英国NHS内部市场的实践及其启示，本文主要内容关键词为：英国论文,启示论文,市场论文,NHS论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
上个世纪70年代末以来，随着政府改革运动席卷全球，世界上许多国家的公共部门都经历了重大的变革。而这场变革的总趋势，就是疏离政府而亲近其他社会机构——也就是市场化改革。90年代，公共部门的市场化改革已是一种全球化的现象。一些国家特别是一些西方国家，在市场化的道路上已走得很远——它们并没有停留在意识形态层面、理论层面上对市场机制优越性的认同及赞颂，而是切切实实在实践中探索一条条用市场机制改造公共服务效率与质量的途径，内部市场就是其中之一。
一、内部市场的涵义和特征
内部市场是在由公共部门提供的公共服务领域内部，引入市场机制，用明晰的委托代理关系来限制公共服务提供者的权力，并对其施加压力，使其不断提高效率、增强对用户的回应性，从而医治公共部门诸如规模无限扩张、效率低下等痼疾。
“内部市场”这一概念是由福里斯特（Forrester）首先提出的。他指出，由于技术日趋复杂，以及企业外部环境的高度不确定性，新的组织应被设计成更具市场机制的特质。后来他的学生从组织理论与管理科学进一步探索，认为内部市场组织是一种“后设”结构（meta structures）或“超”结构（super structures）。[1]（P253-275）既然人们无法左右外部环境，那么只能对自身的组织加以改造，抛弃组织内部传统的层级制度并引进市场机制来活化组织内部的结构。传统权威控制下的单一结构与主从关系，难以增进组织的效能，容易造成组织资源的误置与浪费，加速组织成员间的疏离与冲突。而市场机制则具有提升组织效能的功能，在组织内部自由竞争下，成员个别自利行为所引发的自律，能够规范并引导组织成员达成既定目标，并促使资源运用更具效率。[2]
一般而言，内部市场的原则可归纳为（Halal,W.E.,Geranmayrh,A and Pourdehand,J.eds,1993）：（1）仿效市场机制，通过绩效控制与自主措施，将层级管理转化为内部机构之间的交易与竞争，将原来的刚性管理弹性化，以扩大组织的效率优势；（2）创立一个经济基础以指导决策；（3）运用领导促进合作机制，以利于各部门间的协调配合。
内部市场有三个主要特征：一是公共服务购买者与提供者角色的明确划分；二是在两者间内部准合同与买卖协议的实行；三是收费及会计系统的发展。内部市场的发展需要对服务进行管理——创造买卖关系、明晰的价格、服务的内部销售、将购买者的注意力全部集中在自己的需求上。这便意味着需要购买者负责确定提供什么样的服务；而服务提供者角色的确立以及独立的预算体系，则会通过确立财政目标或是获取收益激励来提供者采用最佳运行模式，减少浪费，提高效率。
内部市场在公共部门私营部门中均有应用，但无论在哪里，这一策略都属于激进式改革的范畴。目前内部市场应用最为广泛的是英国，1994年英国审计委员会的一项报告指出，大约有20％的地方政府以内部市场的方式提供服务，如金融服务。新西兰、荷兰、瑞典等国应用的程度则要低些。但只有英国强制实行内部市场化，[3]（P144）其中最典型的实例还是英国国民健康服务体系（National Health Service,NHS）的内部市场改革。
二、内部市场的主要作用与影响
从本质上说，内部市场是将市场的自由竞争机制引入到公共部门内部，因而它的主要作用是与市场本身的优势相联系的，具体来看主要体现在以下几个方面：
1、提高服务质量与效率。在内部市场中，各种内部合同或准合同明确规定了买卖双方的责任、绩效标准以及违约的赔偿措施，低质的或是昂贵的服务被市场选择机制自然淘汰出局。
2、医治政府预算最大化的痼疾。在充分发育的内部市场中，服务的提供者对财政拨款的依赖性降低，靠收费来弥补成本获取盈余，政府预算最大化及权力滥用的问题得以缓解。
3、在一定程度上打破了服务提供者的垄断。准商业化运作削减了服务的专业化提供者（如医生、教师、社会工作者）的权力，在一定程度上解决了公共服务领域专业性垄断问题。
4、内部市场还被认为能提高公共部门及管理者的责任感。履行合同的压力使得公共部门的责任心有所增强；按结果付费的原则给予了公共部门的管理者一定范围内的剩余索取权，这对于管理者是一种极强的正向激励。在英国的地方政府，有25％的管理者得到了比原来高得多的绩效工资。[3]（P142）
5、内部市场还能促进公共产品的公平分配。一般说来，公共产品的分配方式是由政府政策决定的，但在实践中，街头官员（street-level bureaucrats）有着相当大的决定权。（看公益部门）在内部市场中，服务购买者的决策、特别是对公共产品的分配必须有理有据，公平透明。这便有利于决策与执行的分离，增强分配的透明度，并能削弱街头官员的权力，使决策得以真正落实不走样。
6、提高资源的使用效率。内部市场化往往带来产权的变化或是责任的明确，这还有利于提高资源的使用效率。购买者可以将节约下来的资金用于购买其他服务，因而有效的供给也是购买者的利益所在。而这在原来的预算体制下是不允许的，资金必须定向使用，节约下的资金必须上交。
7、组织结构的变化。内部市场给公共部门的组织结构也带来很大影响，由于服务的复杂性，一个组织可能身兼数职，是多种服务的买主或是多种服务的卖主，这就增加了组织的复杂性；整个财政体系也可能改变，权力让位于需求，公共服务项目完全根据需求设置，预算体制因此而改变。
三、内部市场的主要类型及运行的相关因素
根据Mullen划分，内部市场可分为两种类型：第一种为个人是最终购买者的市场；第二种为公共部门或专业化组织如医疗机构是最终用户的市场。在英国，公共服务的内部市场大都属于第二种类型，在瑞典，第一种类型比较多。[4]（P96-104）
相同类型的内部市场，运用价格机制的程度以及受管制的程度也不尽相同。如英国的国民医疗保健体系多数服务价格机制运用得不多，而在社区服务领域，价格对于服务提供者的影响很大，成为其能否在竞争中胜出的重要因素；NHS受到政府的控制较严，因为卫生大臣并不愿意权力被削减，而在教育领域，政府的管制则是有限制的。
同其他市场一样，内部市场也有买方垄断和卖方垄断之分：有的是服务的购买者占主导地位，拥有充分的选择权；有的是服务的提供者处于相对垄断地位，这在专业化服务中尤其明显；有的则是双方的力量相当，处于相对均衡状态，如英国的NHS已有这样的倾向：持有预算拨款（“全科医师持有预算拨款”计划参见下文）并负责购买服务的全科医生的增加，使得大型公立医院的地位受到了冲击，双方的力量对比格局正在发生变化。持有预算的全科医生的存在被认为有利于促进竞争，减少医院的垄断。[5]在教育领域，中学及大学有着相对独立的预算，它们有相当大选择服务的权力，如楼宇清洁、操场维护，甚至是专业化的教育服务。由于政府被认为不应当在自由市场中提供服务，因而英国地方政府的交易行为受到限制。而在其他国家，尤其是美国，地方政府间协议相当普遍。
内部市场能否成功运行，与其运行环境、主体、组织文化等诸多因素相关，其中最为主要的因素包括：首先，内部市场应该是建立在对服务的专业化提供以及零基预算的认同的基础之上的；其次，同外部市场一样，产品易于说明，绩效易于监督，购买者与提供者不能互相利用，也是内部市场成功运行的关键；第三，购买者、管理提供者的知识与技能，如何处理质量、数量与价格之间的关系相当重要。显然，绩效评估与质量管理理论和技术的发展会促进内部市场的发展；第四，内部市场的架构以及运行规则，竞争可能导致成本的下降也可能导致成本上升，这取决于这一体系的运行规则。比如付款方式对于买卖双方的行为乃至内部市场正常运作都有着重要影响；第五，买卖关系的紧密程度依组织所处的文化及制度环境的不同而变化。例如在亚洲，特有的人情文化可能会使买卖关系相对更紧密。
四、英国国民健康服务体系（NHS）内部市场的实践
最早将“内部市场”观念引进英国NHS的是美国斯坦福大学管理学教授恩多芬（A.Enthoven）。1988年英国首相撒切尔夫人在关于NHS改革的白皮书中引入了内部市场的观点，当时政府正面临服务领域严重的财政危机。NHS也同样面临困难：免费医疗造成的庞大费用加上老年人口的增长和现代化医疗费用的大幅度上涨，使得NHS成为财政上的无底洞；政府的定额财政拨款机制造成医院的效率和服务质量越高、医治病人越多，就越容易亏损的现象；医疗资源管理者与服务人员缺乏成本意识、缺乏追求效率与创新动力；医师在“按件计酬”的支付制度下，偏好给予病人“过度治疗”而形成资源浪费；等等。针对上述种种现象，白皮书提出“内部市场”策略，即“在NHS不开放民营的情况下，将市场营运的好处以其他方式注入而且也不需大幅度增加经费”，[6]（P417）从而解决财政危机，也为提高服务质量与效率，保障患者权益。
1991年梅杰政府上台后，继承了撒切尔夫人的改革思路，正式对NHS进行了根本性变革—引入内部市场机制。这次改革坚持“以一般税收为基础，政府分配预算，向全社会国民免费提供医疗服务”的原则，同时引入竞争原则，导入内部市场（模拟市场），实现了医疗服务中“钱跟着病人走”的构思。在内部市场中，将NHS划分为“需求面”与“供给面”，促成“购买者”与“提供者”分离。原先相关的国家医疗管理机构变成了医疗服务的购买者，负责分析居民医疗需求，代表国家和服务提供者订立承包合同，并以合同的形式代为购买服务，而不再行使管理医院的职能和履行提供服务的功能。医院的手术和住院服务明码标价，形成内部市场。由于购买者可以替辖区民众向其它区段所属医疗机构购买医疗服务，这就形成了竞争的态势。提供者只有通过提供比以前和比别的竞争者更优、更廉的服务并降低成本，获得更多购买合同，吸引病人在本地就医，才能取得资金，继续经营。
同年，政府允许二级医院成立医院联合体（NHS Trusts）。联合体负责与卫生当局签订提供二级医疗服务的合同并管理自己的预算拨款。作为独立的法人实体，医院联合体仍属于公立部门，但不受地区卫生局的管理，在决策权上拥有较大的自主权，如资金、管理和人事自主权等。它的建立是英国NHS改革中最为重要的部分，它将医院和其他卫生服务提供者的管理权从卫生行政部门中分离出来。这一方面使卫生行政部门能脱离出对医院的日常管理，而集中精力关注居民的健康状况，同时也是卫生行政部门能代表居民与医院签订购买合同的前提。
为了增强竞争，1991年政府还批准实行了“全科医师持有预算拨款”（GP Fundholders,GPFHs）计划，全科医师在与卫生当局签订合同向居民提供医疗服务的同时，还获得预算拨款，负责为病人购买医疗服务并管理预算资金，（GP所负责的病人的数量和服务种类不同，“持有预算资金”的形式也各不相同。）医生与病人协商选择医院，然后从自己的预算中向医院支付手术费和住院费。这样就赋予了消费者一定的选择权。
1996年，梅杰政府又对NHS进行了重组，将地区卫生局和家庭保健服务局合并成立卫生局，负责所管辖区内居民医疗服务的规划评估及服务的购买。这样既简化了管理责任、消减管理费，又保持了初级和二级医疗服务的一致性，加强了中央政府对市场的控制。
1991年的改革取得了相当多的成果：首先，改革带来了显著的效率提高。改革后4年，效率提高了1％；其次，对治疗成本的信息披露得到极大改善。病人及其代理者的可得信息更为充分，迫使提供者不得不努力降低成本，从而极大提高对卫生资源的利用效率；第三，患者平均候诊时间明显缩短、满意度提高。[7]
内部市场在运作过程中，也暴露出医疗设备重复购置和管理费用上升等新增的问题。1997年5月，在野长达近20年之久的工党重新执政。上台伊始，布莱尔政府便强调将一如既往地支持“国民保健服务”的创始原则——即全民享受免费保健服务，表示要取消由于所谓的内部市场带来的不正当刺激以及所有的高额成交费，消除因保健服务的分割与竞争引起的不利后果，并恢复公众对“国民保健服务”的责任感。作为一种重要的象征性姿态，政府立即搁置了颇有争议的“全科医师持有预算拨款”计划（第八个），以便能够探索一些其它委托模式。
1997年12月，新政府发表其改革的纲领性文件—白皮书“新的国家卫生服务”（New NHS），宣布要走第三条道路[8]，强调合作比直接竞争更为重要，尝试建立更紧密的伙伴关系，并增进绩效。这实际上已经宣布“内部市场”的中止，因而有“超越内部市场”一说。[9]
五、NHS内部市场运作中出现的问题
对于内部市场的批评，主要集中在以下几个方面：
1、增加了管理费用。市场的核心行为就是交易。实行内部市场制，购买者与提供者分离，原来靠行政命令完成的工作需要通过交易来完成。而任何交易都是有费用的。这意味着管理时间的增加，费用的上升。而这些额外的费用大部分被用在了契约管理，而不是质量管理上。握有预算经费的地区卫生主管花费大部分精力在签约和费用控制上，契约的成交费高昂。此外，预算工作也比以往更加复杂—原有结构被分为两个平行的预算和资金管理体系，一个针对购买者，一个针对提供者，二者既要相互独立又要相互协调。但原有的会计系统不足以承担这一任务，必须改组充实。机构的调整加上组织复杂性的提高，管理者及会计师的人数必然随之上升。这同样也增加了管理费用。
2、大量时间用于非医疗工作上，增加了等候的时间。为完成必备的表格资料，和应付NHS一变再变的“策略”，医师与社工人员必须花费大多时间精力于询问及资料传送收集。其结果是，统计和报表的重要性凌驾于服务和诊疗之上。
3、造成了保健服务的分割。地区间以及地区内的医院联合体的竞争及契约的法律特性，使得医院间的协作受到限制，病人的利益因而受到损害。同时，分割与竞争也引发了高级医疗设备的重复购置，从而造成了一定程度的浪费。
4、市场机制的不正当刺激使得服务提供者过分地追求利润，忽视了医疗保健服务所肩负的责任，造成服务质量下降，一位自NHS改制起即担任某NHS基金医疗主管的医师说：“NHS的文化已经很少人性的成份了。”[11]
5、服务的公平性受到损害。“全科医生持有预算拨款计划”人为地将家庭医生分为两个阵营，家庭医生所持预算的增加意味着非持有者签约额的减少，造成了不公。而拥有选择权的病人（如持预算的家庭医生所负责的病人）则会被视为“额外财源”而更受医院的重视，等候时间普遍较短。这无疑违背了NHS及英国宪法所一贯倡导的公平原则，特别为工党所不容。
六、评论
医疗保健服务引入市场机制的得失是本世纪争论的热点。市场在多大程度上扩展它的范围，以使医疗保健服务既能发挥市场优势，又能同时保证大多数人享有基本医疗服务，这是一个很难的命题。迄今为止，医疗保健服务一直被认为是由非市场规范调节的社会领域。目前总的发展趋势是基本医疗服务仍主要由政府提供，但可以适当引入竞争机制；对于那些“高技术医疗”可以当作纯个人消费品，由市场提供，形成“病人、购买者、医生、销售者”的模式，但是医学伦理学的原则仍应遵守。
在这方面，英国NHS作了有益的尝试。但在运作过程中，也出现了不少问题，最后被新政府中止。究其原因，大致有以下几个方面：
1、内部市场本身的先天不足。内部市场是准市场，与真正的市场相比，有着不少缺陷。事实上，从西方国家行政改革的实践来看，虽然内部市场常与财政分权改革及地方政府引入竞争机制相伴而生，例如在英国再教育领域的财政分权改革中，学校便被赋予了选择何种政府服务的权利。但是，内部市场的发展并不一定意味着竞争的建立。首先，尽管给予内部购买者以充分的选择自由已被广泛认同，但这一进程是渐进的，且相当缓慢。比如英国地方政府对一些专业化服务（如法律或金融服务）进行了市场化改造，但提供服务者一般很少或是唯一的，购买者并没有多少选择余地（至少在改革初期是如此）。[3]（P142）其次，内部市场常常缺乏退出机制，而退出机制又是保证正常竞争的最有效的手段之一。而在NHS的改革中，购买者受地理及信息缺乏等因素的限制没有充分的选择提供者的自由；提供者没有充分的定价权，不能根据自身成本制定有竞争力的价格；提供者没有充分发展权，不能把预算结余用于扩大再生产；市场中没有有效的进入与退出机制，医院大部分是公立的，私人资本的进入受到严格限制，致使潜在的竞争者缺乏，无法真正达到优胜劣汰、资源向最优者转移的效果，等等。这些先天不足都影响了市场机制功能的发挥。
2、配套制度及条件不完善。内部市场的运行需要一系列的制度和条件作保障，如拥有一套完整的会计体系来进行成本核算、规范价格；拥有先进的信息采集体系来获知消费者的需求、制定规划，并对提供者实施监督；拥有熟悉医疗保健的专业化管理队伍，从事规划、签约、监督等管理工作；拥有配套的法律体系规范内部市场行为等。但这些在NHS中恰恰缺乏。
3、操作方案有缺陷。在具体的操作过程中，有些计划不够严谨，如全科医生持预算计划，没有充分考虑到实施中可能出现的公平问题；购买者是政府代理机构或是家庭医生，而不是个人，个人的选择权并没能充分体现，而“使公益服务提供者对他们的顾客需要做出灵敏反应的最好办法是把资源放在顾客手中让其挑选”；[11]（P163）只注重提高资源使用效率，忽视总量的投入。英国常自豪以低廉的费用提供了一流的服务：英国医疗保健费用占国民生产总额约7％，在OECD国家中排名最后。但实行内部市场后，对NHS的投入增加相对较少：在最近的20年，投放于NHS的资金相比欧洲其他国家下降了2％，每年少200亿英镑。总量投入的不足造成医师、护士逐渐外流，诊断仪器、病房设施赶不上时代，工作人员士气低落，许多有名的大医院，其主要病房还是南丁格尔时代留下来的大通铺。法国卫生部长就直言英国NHS制度“是中古世纪的”，令人无法忍受。
那么，英国NHS的实践是否就已宣告“内部市场不适合公共服务领域”呢？笔者认为，仅以NHS一例就宣布内部市场的死刑未免有些武断。任何一种机制在实践中都有成功与失败的实例，所谓“南橘北枳”，它的成败与实施环境密切相关。内部市场中出现的问题，有些是内部市场引发的，有些是NHS固有的。像NHS这样的免费医疗服务体系最大的问题在于成本的不断上升造成的财政危机。自1948年以来，NHS不断地被这一问题所困扰。内部市场的引入也源于中央政府的巨大的财政赤字。它能在一定程度上减少成本，优化资源，但并不具有化腐朽为神奇的魔力。英国老龄人口的增加、医疗技术的现代化等都需要加大总量投入，而这一问题并不能单靠内部市场来解决。
事实上，NHS在中止了内部市场后仍然危机重重。据报道，2001年，有超过10万的NHS病人到私人医院接受外科手术，因为他们如果按NHS的手术患者名单排队等候手术，就实在来不及了；2002年英国有3138名病人躺在病房里没有人管（在1998年8月，这个数字仅仅只有1516人）；病人要等上6个月甚至更长的时间才能做成手术；医生们值夜班时没有淋浴，只能在自己车里休息。最近的一项民意测验表明，公众对NHS的满意度一直很低，40％的人说，如果可能他们宁愿去私人医院看病。
而内部市场所提倡的竞争、给消费者以充分的选择权等理念则已被广泛的接受。2002年1月，英国皇家基金会组织健康专家们作了一项调查，发表了一份名为《NHS的未来》的报告。报告说，应该把病人当作消费者和顾客，给予他们选择医院和医生的权利，如此才能提高NHS的服务质量。[12]事实上，英国布莱尔政府所倡导的第三条道路并不是对市场化改革的全盘否定。目前，在NHS中，购买者与提供者依然分离，二者之间仍保持契约关系。应该说，尽管内部市场的提法被中止，但实际运行并没有中止，只是竞争的程度有所下降而已。
当然，对于内部市场本身的先天不足应当给予足够重视。在政府管理的框架下，尽可能地克服其缺陷，在操作中尽量避免失误，才有可能让市场机制真正发挥作用，提高公共服务的效率与质量。
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