气管切开术是ICU 机械通气患者建立人工气道时经常采取的一种创伤性操作, 传统的开放式气管切开术(opentracheostomy , OT)在我院多由有经验的耳鼻喉科专科医师操作,且对患者的创伤较大,手术并发症较多。经皮扩张气管切开术(percutaneo us dila tional tr acheostomy , PDT) 可由ICU医师操作，在床旁简便、迅速建立人工气道, 近年来在危重患者救治中的应用日趋广泛。本研究旨在比较PDT 和OT 在机械通气患者中的应用情况, 评价PDT 的临床应用价值。
资料与方法
1.一般资料 本院ICU2013年1月至2014年12月收治的需气管切开行机械通气的危重患者95例, 其中男58例, 女37例, 年龄14～86(51 ±16)岁, 直接气管切开者38例, 由气管插管转为气管切开者57例, 所有病例均有气管切开指征而无手术禁忌证, 采用随机分组方法分为PDT组47例, OT组48例。
2.方法 所有病例在签定知情同意书后在ICU 床旁施行气管切开术, OT组由耳鼻喉科医师采用传统手术方法完成, PDT组采用经皮气管切开套装, 由ICU医师采用经皮扩张置入气管套管方法完成。对两组手术操作时间、围手术期并发症发生率、操作相关的病死率等方面进行比较。PDT操作方法:取标准气管切开体位, 肩背部适当垫高, 充分暴露操作部位。选择环状软骨下缘0.5cm 处(第2～3气管软骨环水平)为穿刺点, 作2cm长正中皮肤横切口,空针抽2ml生理盐水连接带套管的穿刺针穿刺进入气管内, 回抽见空气后, 留置外套管并退出穿刺针, 沿外套管放入金属导丝, 退出外套管。经皮扩张器沿导丝逐层扩张气管前软组织和气管前壁, 再用专用扩张钳沿导丝进一步扩张气管前壁软组织直至穿透气管前壁, 此时可有大量气体及痰液喷出, 沿导丝将带内芯的气切套管置入。就位后拔出内芯和导丝, 套囊充气并固定套管。对于已行气管插管患者, 手术前将气管插管的气囊放气, 将导管退至喉入口端, 使气囊接近声门(成人距门齿约16～17cm), 再把气囊充气后行气管切开术。
结果
两组患者手术时间比较, PDT组手术时间8～25(12.0±4.9)min , OT组手术时间15～40(24.0±6.1)min, PDT组操作时间明显低于OT组。两组围手术期并发症比较, PDT组切口出血2例, 并发症发生率(2/47), OT 组切口出血5例, 皮下纵膈)气肿4例, 切口感染1例, 气管套管滑脱2例, OT组并发症发生率( 12/48),两组相比差异有统计学意义。两组患者在围手术期均未出现操作相关的死亡。
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讨论
气管切开行机械通气是ICU危重症患者常用的一种急救治疗手段, 传统开放式气管切开术操作复杂, 手术并发症多, 严重时可导致病人死亡, 有学者报道其并发症发生率为6 %～ 60 %。近年来经皮扩张气管切开术在国内外危重病领域中广泛应用, 使得ICU 医生也可以在床边完成气管切开术。与传统开放式气管切开术相比, 这种操作方法具有操作简单、快捷、并发症少等特点, 伤口愈合时间短、愈合后疤痕小、感染发生率低, 对患者远期影响小, 术后气管狭窄发生率、感染率及气管内肉芽肿发生率低。传统开放式气管切开术由于是采用直视下手术, 手术过程较为复杂, 手术时间较长, 对组织的创伤较大, 术中术后并发出血的机会较多。本研究中OT组有3例患者术中出血、2例患者术后出血, 后者经局部使用止血药物、明胶海绵压迫止血得以控制, PDT组2例出血均为术中出血, 由于创口较小, 置入气管套管后压迫出血部位, 出血自然停止。机械通气患者由于是正压通气, 气道压力较高, 如果存在气囊充气不足或剧烈咳嗽, 很容易造成皮下、纵膈气肿, 本研究中有4例患者出现皮下气肿, 均为OT组。值得注意的是OT组有2例患者因为烦躁, 出现气管套管滑脱现象, 进一步说明OT组由于切口较大, 气管套管的固定应引起足够的重视。两组患者在围手术期均未出现呼吸心跳骤停等致死性并发症。应该指出, 在实际操作中两者都有各自的优点, OT虽然对组织的创伤较大, 但由于是直视下手术, 术野暴露清楚,解剖位置明确, 对于肥胖、短颈、颈部解剖标志模糊者手术成功率较高。PDT采用的是微创技术, 对组织创伤较小, 但术中一旦发生出血, 止血比较困难, 若血液沿着穿刺扩张孔进入气道, 有可能导致患者窒息。对于生命体征不稳定及术中出血较多的患者, 可在术前或术中放置气管插管, 这样一旦发生呼吸骤停或血液进入气道, 可以随时进行人工呼吸及气道吸引, 以保证患者的安全。
参考文献
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论文作者:丁红军
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/12
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