雷玉华 蒋文英（通讯作者） 王少连
（解放军第一八一医院普通外科 广西 桂林 541002）
【摘要】 目的：1例空肠穿孔术后并发吻合口瘘患者行营养支持的护理。方法:根据吻合口瘘的因素，行以有针对性的护理，控制感染，防范并发症。结果：经护理，患者治愈出院。结论：采取正确的护理措施，可促进康复。
【关键词】 空肠穿孔；吻合口瘘；营养支持；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）11-0289-02
最近几年，临床吻合口瘘发生率已降至2%左右,同时，病死率已降至10%左右,吻合口瘘最常见在术后4d～6d[1]。吻合口瘘发生初期，漏出物积聚即可引起局部炎症，进一步造成肠液外溢且不能妥善控制，则会造成腹腔感染；若不及时引流，势必造成感染扩散，对腹腔组织及裸露血管产生腐蚀作用，引起更多的并发症，最终导致患者死亡。腹腔双套管引流通畅对吻合口瘘非常有效。本文将就此展开探究。
1.病例介绍
患者,男性,52岁,因“外伤致腹部疼痛1小时”，于2015年3月18日入院,既往无高血压、糖尿病等病史,入院诊断为腹腔脏器穿孔。
入院后完善相关检查,于3月19日急诊行剖腹探查、空肠穿孔段肠管切除吻合术,手术顺利,术后予抗感染、止血、护胃、补液等对症处理和切口换药治疗。
术后恢复可，无发热、畏寒，无恶心、呕吐等不适。
患者于3月26日凌晨3点左右无明显诱因出现腹部疼痛不适，为持续性刺痛，伴阵发性加重，且发现切口处有大量黄绿色液体渗出，量多，考虑为术后吻合口瘘，患者为进一步诊治，而转入我科治疗。入院测T:37.3℃,P:78次/分，呼吸：18次/分，BP:128/78mmHg,体重未测量。辅助检查：查血常规显示:白细胞计数（WBC）28.06×109/L↑、血红蛋白（HGB）158g/L、中性粒细胞百分率(NEU)0.904↑；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。入院查体见右侧腹部可见一长约15cm的手术切口，切口对位可，轻微红肿，切口下段已裂开，掀开填塞纱布，可见大量黄绿色液体流出，无明显臭味，腹软，切口周围轻压痛。
门诊CT示:1.双侧胸腔少量积液；2.空肠穿孔术后吻合口瘘。医嘱予以抗感染、抑酸及营养支持等对症处理，加强换药治疗及局部引流处理。患者本身营养不良，故营养支持极为重要．营养支持途径分为肠外、肠内营养两种。
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此患者于3月26日在放射科置入鼻肠管，供肠内营养支持。
3月27日请麻醉科行深静脉置管，加强肠内外营养治疗，加强局部冲洗引流，严密监测血象及电解质情况。入院营养风险筛查（NRS-2002）评估2分,观察皮肤完整无压疮。
3月28日切口创面留置一根双套管行冲洗,双套管固定通畅。
4月8日观察患者的创面可见新鲜肉芽组织生长，可见少许墨绿色肠液液体流出。
4月16日肠瘘口已堵塞，无黄色粪水溢出，较前明显好转。
目前病人病情好转,继续抗感染,双套管引流,加强营养支持及维持水电解质平衡等对症支持治疗,采取有效的治疗和护理，取得较好的效果。
2.护理
2.1 心理护理
护士多体谅、安慰病人，倾听病人的主诉。使患者感受到护理人员的真诚及热情，适当性心理疏导，消除紧张情绪，并取得家属配合。
2.2 各种引流管的观察及护理
2.2.1腹腔双套管的护理 对于腹腔双套管进行护理的过程中，方法大致如下所述：（1）将术中安置缝合的硅胶引流管在离皮肤5cm左右断开，随后按照一定顺序插入冲洗管、负压吸引管(子管)和进气管。（2）适当控制冲洗量和冲洗滴速。为保证引流管通畅并减少腹腔持续灌洗引流对腹腔组织的刺激，将每日冲洗液的总量控制在40～50滴/min，冲洗的前3d采取24h持续冲洗，以尽快稀释并引流出漏至腹腔的肠内容物，冲洗滴速可调节至80～100滴/min，随着引流液混浊程度降低和引流量的减少，可以按照实际情况降低滴速。另外需要注意的是，需要注意引流物是否阻塞因引流管[2]。
2.3 营养支持
术后早期肠内营养支持是减少术后并发症，促进病人康复的重要措施。①妥善固定营养管，防止滑脱、移动、扭曲、防止牵拉等因素而脱落，为防止营养液反流，抬高床头30°～90°，病人取坐位或半卧位，可减少吸入性肺炎的发生。②营养液温度、浓度及输注的速度，温度应在38℃～40℃，并用前臂掌测皮肤测试，以不烫为宜，滴入时从低浓度开始，少量慢速输注，病人无异常反应、肠道适应后增量。③观察有无异常反应，如腹胀、腹痛、恶心、腹泻等病人的不适反应，及时与医生联系，及早对症处理。④防止营养管堵塞，定时冲洗营养管，即输注营养液前后，连续鼻饲过程中每间隔4h及特殊用药前后都应用20mL～50mL温开水冲洗。⑤防污染，营养液现配现用，术后并发吻合口瘘的患者，机体属高分解状态，且全身营养状况差，病程长，所以营养支持非常重要。肠外营养可对消化液的分泌进行抑制，进而确保胃肠道获得理想的休息。根据需要，取血浆、白蛋白输入，以使机体抵抗能力增强[3]。促进瘘口愈合，提高机体免疫功能。
3.小结
在肠瘘护理过程中应采取治疗护理，根据病情采用“个体化”营养支持方案及护理，科学地提供所需的营养物质与能量。在充分引流、控制感染的基础上，动态监测营养指标及时调整营养支持方案，促进病人对营养的吸收和提高机体抵抗力。予腹腔双套管的固定和瘘口周围皮肤的护理带来很大的困难，应加强临床观察及换药，保持双套管通畅，加强瘘口周围皮肤的护理，病人的感染，全身营养状况改善。在病人及家属有效的配合和医护共同努力下，此病人病情稳定要求转入当地医院继续治疗。
【参考文献】
[1]李瑶,王俊峰.食管癌术后并发吻合口瘘的护理[J].当代护士,2012(5):79-80.
[2]徐敏.脑卒中病人鼻饲体位与吸入性肺炎的关系研究[J].临床合理用药,2014,7(3):6-7.
[3]钟先利.食管癌术后早期肠内营养的护理[J].当代护士,2011(8):53-54.
论文作者:雷玉华,蒋文英（通讯作者）,王少连
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/19
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