山东省寿光市人民医院 262700
摘要： 糖尿病肾病（DN）是由于糖尿病代谢紊乱引起的肾脏损害，是糖尿病患者常见的慢性并发症之一。该病发病隐匿，早期往往无明显症状，如果未能及时进行干预或发病后控制不佳，最终会发展为终末期肾病。血液透析（HD）是目前治疗和缓解终末期糖尿病肾病的有效手段，但患者在透析过程中，容易发生低血糖症。一项入组1952例HD患者的研究中，低血糖发生率为2.9%，其中糖尿病组的发生率明显高于非糖尿病组，约为7.6%。这提示，糖尿病终末期阶段易加重糖代谢紊乱。
关键词：糖尿病肾病；血液透析；胰岛素；低血糖
【Summary 】 the kidney disease（DN）of diabetes Be because the metabolism mess of diabetes arouses of the kidney injure，is one of familiar chronic diabetic complicationses.The attack's disease hides and usually had no obvious symptom in early days，if can not carry on intervention in time or outbreak behind control poor，finally will develop for eventually in last phase kidney disease.The blood dialysis（HD）is the effective means that the treatment alleviates to solve eventually in last phase the kidney of diabetes to get sick currently，but the sufferer is in the dialysis process and easily take place low blood sugar disease.In a research that goes into set 1952 HD sufferers，the low blood sugar incidence rate is 2.9%，among them，the incidence rate of the set of diabetes is more obviously high than the set of non- diabetes，about 7.6%.This hint，diabetes eventually the stage easily aggravate sugar metabolism mess in last phase.
【Keyword 】the blood dialysis insulin of the kidney disease of diabetes low blood sugar
1 低血糖的危害
严重低血糖可损害心脑血管以及全身多脏器。对于中枢神经和脑组织而言，可使大脑皮层、皮层下中枢和下丘脑受损并发射性引起交感神经兴奋，最终导致患者出现意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等。
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低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个重要的危险因素。与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，它能造成左室收缩功能增加、心率加快，从而使心输出量增加、血压升高，加之血液呈高黏状态，最终可引起或加重心绞痛及心肌梗死，甚至引起猝死。
除了对心脑器官损害外，低血糖还可显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜缺血性损害，使眼压突然下降，引起动脉破裂出血。另外，血糖急性下降可使肾血流量降低约22％，肾小球滤过率降低约19％，也增加了慢性肾功能衰竭患者的死亡率。此外低血糖还将影响血透治疗过程。
2 透析并发低血糖的原因
实际中，糖尿病肾病患者HD后血糖的控制较透析前更加困难，导致患者低血糖的发生与多种因素有关。
对于尿毒症患者而言，由于尿素、甲基胍和多胺等尿毒症毒素、酸中毒和贫血等因素，使患者食欲低下、恶心、呕吐甚至腹泻等，导致葡萄糖的吸收减少，容易诱发低血糖的发生。
另外，尿毒症本身和心力衰竭可使体内生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增多，但血液透析后，随着尿毒症及心力衰竭缓解，升糖激素也随之分泌减少，使血糖降低。
药物使用不当也是一个重要原因。正常人20％的胰岛素从肾脏排出，而终末期肾脏病患者的胰岛素排泄降低，且肾脏对胰岛素灭活障碍，使血中胰岛素蓄积，其半衰期延长。加之，终末期糖尿病肾病患者HD后，胰岛素受体活性增强，周围组织对胰岛素的反应性也增加，从而改善胰岛素抵抗。因此，肾功能不全患者对胰岛素的需要量减少，若患者未及时减少胰岛素或磺脲类降糖药物的用量，则易导致透析中低血糖症的发生。
在透析过程中的一些因素也可促进低血糖的发生。目前常用的透析液均为无糖碳酸氢盐透析液，因其具有减少细菌生长、预防高血脂的优点而得到广泛应用。但有研究发现，使用无糖透析液进行血液透析时，受浓度梯度的影响，血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中，一次治疗（4h）损失葡萄糖25～30g，从而导致低血糖的发生。另外，患者在透析间期过多的摄入水和盐会使体重增加，如透析中大量超滤水分，可引起血压降低，从而影响饮食，并促进低血糖的发生。如果患者透析不充分、透析液水质未经反渗处理等也均可引起患者食欲低下、呕吐等，亦易造成低血糖症。
3 透析中低血糖的防治
糖尿病肾病患者血液透析时应密切观察，警惕出现低血糖症。对于营养不良的糖尿病患者，应加强营养及严格控制透析间期水分的摄入。
必要时使用含糖透析液进行HD，糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的发生。常规透析治疗应用含1g/L葡萄糖的透析液可达到此目的。但是与无糖透析液相比，含糖透析液较易污染，同时其因增加葡萄糖负荷，有可能加重高脂血症。因此有必要进一步来探讨合适的葡萄糖浓度。
预防起见，可适当放宽血糖控制标准，血液透析阶段空腹血糖水平控制在8.25～11.1mmol/L，餐后2h控制在11.1～16.5mmol/L较为安全。在控制血糖时，必须合理减少胰岛素和降糖药物的用量。对于应用胰岛素治疗的患者，透析当日胰岛素应减量或者上机后进食少量的食物，可避免胰岛素相对过量而发生的低血糖。胰岛素的使用可根据患者的具体情况，采取个体化的治疗原则为妥。
如果发生低血糖症，一旦确诊，应该迅速纠正低血糖状态，清醒患者可进食流质饮食或甜食，昏迷患者应立即静脉注射50%葡萄糖40～60ml，若无好转给予5%葡萄糖注射液250 ml缓慢静脉滴注直到病情稳定。
加强和重视糖尿病透析患者的低血糖防治，对提高糖尿病肾病患者的生活质量和存活率都具有十分重要的意义。
参考文献：
[1]王质刚.透析手册.北京：中国矿业大学出版社，1992，258.
[2]王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，421.
论文作者:刘洁,董寿岳
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/29
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