天津医科大学总医院滨海医院骨科 天津市汉沽区 300480
摘要：目的 探讨全膝关节置换术的围手术期护理及康复训练方法。方法 对应用人工全膝关节治疗骨性关节炎、类风湿关节炎等患者采用术前急性期护理，术后早期功能锻炼及康复指导，出院后坚持康复训练等措施。结果26例（100％）患者均对疾病恢复充满信心，无1例发生术后并发症，随访6个月后参照美国组约特种外科医院人工全膝关节置换术评分，26例患者评分均为优。结论 对人工全膝关节置换术的患者进行围手术期护理及康复训练，对其顺利手术和加速人工全膝关节置换术患者的功能恢复具有重要意义。
关键词：全膝关节置换术；围手术期护理；康复训练
膝关节损伤作为运动系统中比较常见且发病率较高的一种疾病，不但影响患者膝关节运动功能，还会给患者带来生理上的疼痛折磨，而导致患者膝关节损伤的原因，主要是风湿疾病、外伤、骨性退行性病变导致的膝关节病变。临床上通常以保守治疗为主，但治疗效果并不理想［1］随着外科医学技术的不断提高，采用人工全膝关节置换术（TKR），结合康复训练的方法来治疗，不仅可以增强患者的膝关节功能康复效果，还能改善患者的生活质量，是目前临床上常用的治疗膝关节损伤疾病的方法［2：，TKR不仅可解除患者的疼痛等不适，而且能够明显改善和恢复关节活动，从而提高患者的生活质量。但只把手术成功寄托在手术技术上，而不进行术后康复训练，则不能达到手术应有的疗效。早期正确的术后护理和功能锻炼对防止关节粘连等并发症及恢复关节功能起着重要作用，我院自2006年以来，对人工全膝关节置换术的患者，不但进行术前、术后的一般护理，还制定了人工全膝关节置换术的康复训练护理程序，目的在于通过早期训练护理，恢复患者肢体功能及生活自理能力，并配合术后护理、早期功能锻炼，收到了满意效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组患者26例，男19例，女7例。年龄4～78岁，平均65岁，老年性严重退行性骨关节疾病3例，膝关节骨性关节炎23例。其中单侧膝关节置换22例，双侧同时置换4例。，均使用进口人工膝关节。术前患膝活动度为23～95°，平均（73．7±21．3），本组患者膝关节置换术后疗效评定体系（HSS评分为22～55分，平均35．5分。
2术前护理
评估患者全身情况：入院时需要做详细的检查，术前常规检查心、肺、肝、肾等重要器官及凝血功能，评估手术的耐受性，对合并有高血压的患者需用降压药将血压降至正常或接近于正常范围，术中保持血压稳定，有利于手术的安全?超声心动图提示心功能正常，一般不增加手术的风险：若心功能不正常，需转内科治疗［3］。对合并肺部疾病如感染、哮喘的患者，待感染控制、肺功能基本正常才能进行手术。由于糖尿病患者周围血管病变外周组织供血减少，局部抵抗力降低，伤口容易感染，将血糖控制在一定的范围内才能进行手术术后继续胰岛素控制血糖。正确评估患者的身体状况和手术适应能力及时发现和治疗并存病［4］，同时属患者加强营养，多进食高蛋白、高热量、高维生素及富含果胶成分纤维素食物。
2．1心理护理
手术患者存在焦虑、恐惧心理，既希望手术能彻底治愈病痛，又对手术的安全性表示担心。有研究表明，进行手术前准备可使患者清晰了解手术对自己患肢功能的影响，使其能够更好地适应［5］，本病多见于老年患者，对人工关节持怀疑态度，多数患者认为置换假体在体内会引起其他病痛或认为这个假体不像自己的肢体，对手术心存顾虑。住院期间，加强患者及家属的健康宣教和护患沟通，配合医生做好
患者的心理护理，讲解手术的必要性，术后的注意事项，功能锻炼的方法及术后可恢复的程度。另外请手术成功的患者现身说法，取得患者和家属的信任，充分解除患者的思想顾虑，使患者积极主动配合治疗护理，以取得满意疗效。
2．2术前康复教育：
介绍术后康复方案，教会患者进行踝泵收缩、股四头肌、胭绳肌、臂肌等长收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练，练习体位转移，教患者扶拐用：点或6点步态走路。［?］介绍术后应避免的动作及体位。进行心理指导，消除患者的恐惧及对康复的畏难情绪。
2．3术前准备：
对患侧膝关节在可能的情况下，摄负重位的加长正侧位片，了解关节面的情况以选择合适型号的假体。术前；日每日洗澡，局部用肥皂清洗膝关节周围：预防感冒。如有脚气应先治愈再手术。备皮范围为患侧肢体自腹股沟到足趾。［7］术前3d进行皮肤准备，做碘过敏试验，阴性者，用碘伏擦腿2次／d。术前1d开始备皮，晚上用碘伏消毒手术区域皮肤，并用无菌敷料覆盖。术前1d备血，术前晚10：00开始禁食禁水做好肠道准备。术前30min遵医嘱预防性使用抗生素。
3术后护理：
3．1生命体征的监测
术后连测体温3d，并按医属输液，使用广谱抗生素，防止发生感染等并发症。接受TKR手术者一般为老年患者，术后24h要严密观察生命体征变化。每半小时记录1次血压、心率、呼吸、血氧饱合度的变化，并维持低流量氧气吸入，直至病情平稳，术后每4h测体温1次并记录。
3．2体位护理
人工全膝关节置换术患者多采用硬膜外麻醉或全麻，因此术后予去枕平卧位，抬高患肢超过心脏水平15～20cm，以促进静脉血回流，同时观察末梢血管情况，如患肢足背动脉搏动、甲床色泽、足趾运动等。患肢胭窝下放一软枕，保持膝关节屈曲15°～30°，以利于下肢静脉回流，减少下肢静脉血栓的发生，第2d可取半坐卧位。
3．3切口护理
3．3．1 TKR术后常置引流管，要固定稳妥并低于切口平面，防止脱管及逆行感染。密切观察引流液的量及性质，做好记录。在无菌操作下更换引流装置，根据引流量多少，拔除引流管，一般引流管留置4872h。查看局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，若切口肿胀明显伴静息痛和高热时，应及时向值班医生报告。
3．3．2切口处及周围冰袋冷敷减少出血，同时注意观察患肢的温度、颜色、肿胀程度，末梢血运状况及知觉状况，发现异常及时通知医师处理［8］。
3．4疼痛护理
3．4．1人工全膝关节置换术后一般留置镇痛泵持续泵入止痛药物注意观察高龄患者有无全麻或手术后应激反应以及患者因镇痛药物引起的认知功能障碍和精神、神志变化，发现情况变化及时通知医师处理。
3．4．2做好患者的心理护理消除患者的紧张情绪，使其能够主动的配合治疗。护士根据患者的年龄、职业、文化程度、性格及心理状态耐心细致地讲解人工全膝关节置换的有关知识、手术目的、术后疗效及可能发生的问题，使其对疾病有个初步的认识。通过谈话增加患者对手术的认识，树立战胜疾病的信心。采用松驰暗示疗法，对止痛有定作用。
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4预防并发症
4．1预防坠积性肺炎术后第2d取半坐卧位，鼓励患者咳嗽、深呼吸、扩胸活动，必要时遊医嘱给予化痰药物或雾化吸入。定时拍背，保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出，痰液黏稠时给予雾化吸入，防止肺部感染。
4．2预防下肢深静脉血栓形成严密观察患肢肿胀、皮肤温度及静脉回流状况，观察有无浅静脉曲张、皮肤张力增大等。遵医嘱应用抗凝药物，术后24h内按摩患肢小腿肌肉，并鼓励患者主动行股四头肌舒缩活动和踝关节屈伸运动。
4．3保持尿路通畅，防止泌尿系感染留置导尿管者，每日用碘伏消毒尿道口2次，鼓励其多饮水，达到膀胱生理性冲洗，并定期开放导尿管，防止膀胱挛缩［9］。翻身时始终保持尿袋处于低位，防止尿液倒流发生逆行感染。一且自解，立即拔除。
4．4做好皮肤护理骨突部位用软垫保护，并可应用气垫床。保持皮肤清洁，床单平整无渣屑，预防压疮。
4．5饮食护理
术后6h即可进食易消化、高维生素食物，如稀饭、粗纤维蔬菜等，多饮白开水避免饮茶及各种饮料，不进食牛奶、豆奶等易腹胀气的食物，适当饮蜂蜜水，食用适量香，按摩腹部防止便秘。少量多餐，第2d可进清淡易消化食物，忌辛辣、油胍和易产气等食物。肠功能恢复后可进高蛋白、含维生素丰富的饮食。术后第3天可进普食
5 早期功能康复护理
为使患者能够早期功能锻炼给子便膜外和口服止痛药联合镇痛。术后当天给予患肢按摩和活动踝关节、足各关节。TKR功能锻炼应循序渐进，被动和主动、等长和等张运动相结合，并在医护人员的指导下进行，保证患者身体无其他不适。
5．1足踝运动
术后第1d，在患者生命体征平稳、疼痛减轻的情况下，指导患者卧床时主动或被动进行足踝背伸活动和股四头肌舒缩活动，每次23min，每天1520次。其作用是促进下肢血液循环、消肿止痛、预防下肢静脉血栓的形成以及防止肌力下降［10］。
5．2伸膝活动
术后第2d，在踝关节处垫软枕悬空足跟，然后进行股四头肌等长收缩或足背伸活动，尽量让膝关节后侧接触床垫。开始时不能独立锻炼，应由护士协助患者被动活动足背伸活动，逐渐过渡为主动活动。拔除引流管后在帮助下进行主动锻炼患者取仰卧位，双手支撑床面，伸直膝关节将肢体抬离床面，双下肢交瞽进行，同时进行主动的屈膝锻炼，坐床边患肢下垂，缓慢屈伸膝关节，仰卧位时缓慢屈伸膝关节和髋关节，还可仰卧位患肢蹬在床头用力，持续数秒后放松，重复进行，以锻炼患肢力量，为下床活动做准备。
5．3持续性被动活动（CPMD
术后第5天开始使用CPN行膝关节功能锻炼，用来促进康复，清除关节内积血，防止术后粘连，2／d．2h／次，开始时，起始角度为10°，终止角度为30°，每日2次，每次3060min，以后逐渐增加角度5°10°，循序渐进，持续使用12周，术后2周内屈膝超过90°。若患者疼痛剧烈或有皮下瘀血时应适当减少度数。切口愈合，主动活动无疼痛肿胀消退即可停机下床活动，时间约为术后34周。CPM应用于辅助关节恢复屈伸功能，它对关节内软骨的再生与修复有重要作用。
5．4直腿抬高活动
术后第3d，患者取仰卧位，伸直膝关节，将肢体抬离床面，开始时拍高约10°，维持56s缓慢放下，双下肢交替进行，直至疲劳为止。此活动主要是锻炼股四头肌肌力。
5．5膝关节屈伸活动
术后35d，可卧床行滕关节主动屈伸活动，维持时间56s。术后1周，坐床边使小腿下垂，缓慢屈伸膝关节，训练腓肠肌牵拉功能。木后2周屈膝坐位起立，扶物下頭起立屈膝训练，挂拐上下楼梯。4周后以自行车代步行走，加强膝关节屈伸锻炼。
5．6步行
术后第5d，在护土或家属看护下借助习步架或双拐下床行走，若全身情况不良者，推迟46周再开始练习行走，注意安全，逐渐脱离辅助器材。若患肢屈膝畸形严重者，术后患肢持续皮牵引，并在膝关节上方置沙袋作重力牵引．注意沙袋重量以引起轻度疼痛，可以忍受为度，密切观察患肢血运和牵引效果。刚开始时必须由2人換扶进行，重心放在健肢510min，再移至患肢5～10min，无头晕的情况下可在室内行走10步左右。半月后患者可借助助步器或双拐自行锻炼
6出院指导
向患者进行自我健康管理的宣教，保持情绪稳定；合理饮食，进食高钙、高蛋白、高维生素类食物，以増强机体抵抗力促进切口愈合。加强患肢功能康复训练宜教，告知患者训练要循序渐进，原则上膝关节活动由小至大，关节屈曲为站一立一坐一蹲（3个月后），以不感疲劳或其他不适为前提。锻炼顺序遵循立一行－坐－蹲（3个月后）的原则。正确更衣（穿裤时先患侧后健侧）、穿袜（伸髋屈膝进行）、穿鞋（穿无需系鞋带的鞋）；拄拐时尽量不单独活动，弃拐外出时使用手杖，一方面自我保护，另一方面暗示周围人群，以防意外［11。尽量减少患膝的负重及侧方应力，下蹲幅度不可过大。患者出院后还需继续进行功能锻炼，并注意保护患膝，防止髌骨骨折、髌初带断裂、关节脱位等。患者应及时服药，继续进食高蛋白、高维生素、易消化、无刺激食物，保证营养，避免体重过度增加，戒烟戒酒。告知患者定期随访：术后1个月、3个月、6个月、12年门诊定期复查。
7结论
对严重的膝关节骨性关节炎采用全膝关节置换术是国内外公认的治疗方法，而术前、术后护理及康复的重要性正逐渐被大家重视12］。术前护理是手术成功的基础，术前向患者讲解疾病的相关知识、术后注意事项及功能锻炼的方法，有助于患者的恢复。术后护理是手术成功的保障，术后对患者全身及局部的护理保障了手术的效果。术后功能锻炼是手术成功的关键。早期功能锻炼可以改善全膝关节置换术患者局部的血液循环，增加肌肉力量，预防肌腱和关节囊粘连和挛缩，软化疤痕，是术后膝关节康复的重要因素。TKR手术的成功与否，不仅在于医生精湛的手术技巧，国手术期的护理也是重要的环节，护理人员必须有敏锐的观察力，精湛的操作技术和高度的责任心才能做好护理工作，患者才能有效地恢复关节功能，提高生活质量离不开护理人员的精心护理和耐心康复训练指导［13］。出院延续护理是对护理工作的延伸，同时也是对患者负责的体现。患者出院后定期进行随访可有效监督患者进行功能锻炼，防止患者因怕痛等原因放松或放弃锻炼，降低手术疗效，并纠正康复锻炼中的错误训练姿势，提高护理质量和护理满意度［14］，只有这样，才能充分体现TKR的治疗价值提高治疗效果。
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论文作者:张永红
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第25期
论文发表时间:2018/11/1
标签：膝关节论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 功能论文; 术前论文; 关节论文; 《中国误诊学杂志》2018年第25期论文;