超声引导下腰方肌阻滞在腹腔镜手术中镇痛的应用论文_岳帅

岳帅 （山西医科大学；山西太原030000）摘要：腹腔镜手术相对于开腹手术，因为创口小，术后恢复快等优点，被临床上广泛应用。但作为手术干预的一部分气腹张力，以及在肝肾隐窝的操作等因素，可能会引起严重的术后疼痛。[1]而传统的阿片类药物在镇痛的同时会产生恶心呕吐，头晕嗜睡等不良反应，有其局限性。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block,QLB）由Blanco于2007年第一次提出，[2]因为其良好的镇痛效果应用于各类手术的复合麻醉与术后镇痛。超声技术因为具有动态，实时，直观等优点，使各类神经阻滞更加安全，准确。本文是对腹腔镜手术疼痛因素，腰方肌阻滞技术的综述总结。关键词：腰方肌阻滞 腹腔镜手术 麻醉镇痛1 腹腔镜手术疼痛因素1.1气腹压力为了达到术野清晰，操作方便，手术医生需要将大量二氧化碳注入腹腔，形成气腹，在建立气腹的时候，会使腹腔内压力增高，会造成腹肌的牵拉，膈肌的抬升以及牵拉，使膈下神经以及腹壁神经受到牵拉，形成机械性的损伤，造成手术后的疼痛[3]。1.2术中灼热伤现代手术中，电刀的使用是不可避免的，在腹腔镜手术中使用电勾，双极电凝，而电凝的热切割其热力损伤范围并不止于切割处,而存在一个热力辐射范围。在热力辐射损伤范围内存在组织的变性,导致较大范围的瘢痕修复，电凝切割时组织汽化的高温气体对上腹部操作区域的组织浆膜面都是一种损伤,术后易造成腹腔出现较严重的粘连。[4]1.3二氧化碳腹腔镜手术中需要使用二氧化碳，而二氧化碳会与水反应生成碳酸，使腹腔内形成酸性环境，这种酸性环境会损伤神经，产生疼痛。[5] 而且会在皮下形成气肿，也是术后疼痛的原因。1.4个体差异 随着年龄的增长，人的身体状况和应激能力都会下降，对疼痛的耐受也会降低，有研究也发现年龄因素对术后疼痛的影响是相当明显，≤30岁的患者术后疼痛发生率明显低于>30岁。[6]1.5缺血再灌注腹腔镜手术气腹的建立，会使腹腔中的内脏形成一个缺血再灌注的过程，在此过程中，细胞会产生大量自由基，产生炎症反应，有研究发现，进行腹腔镜手术后的患者，对其腹膜进行活检，会发现腹膜自身清除自由基的能力下降，伴有中性粒细胞的浸润，同时还发现毛细血管和神经纤维的损伤。[7]2 腰方肌阻滞2.1解剖结构腰方肌（quadraus lumborum,OL）位于腹后壁脊柱两侧，是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌；该肌起于髂嵴内侧半，外侧部肌纤维向上附着于12肋下缘的内侧半，内侧部的肌纤维向内上分别通过4个小肌腱连 于1~4腰椎的横突尖。可见肋下神经从内侧上端入肌，1~3腰神经前支发出分支从腰方肌内侧入肌支配该肌。2.2超声下位置将探头置于髂前上棘，腋中线附近，可以看到腹外斜肌，腹内斜机，腹横肌，滑动探头，可见腹壁肌肉逐渐变薄，在肌群收尾处可以看到经典的“三叶草”征——L4椎体横突为三叶草的茎，腰大肌，腰方肌，竖脊肌为三片叶子。2.3不同入路的腰方肌阻滞表1.不同入路QLB入路方法的比较[8]外侧路腰方肌阻滞首次由Blanco[9]发明，并成功运用到临床的。后路腰方肌阻滞是将局麻药注射到腰方肌的后侧的腰筋膜三角，此方法是使腰方肌将针尖与腹膜隔开，避免了刺破腹膜的风险[10]，是一个相对安全的阻滞方法。前路腰方肌阻滞是将局麻药注射到腰方肌和腰大肌之间。肌肉内腰方肌阻滞，是直接穿破腰方肌的筋膜，直接将局麻药注射到肌肉里，这种入路简单易行，机制可能是局麻药浸润胸腰筋膜有关[11]。2.4效果评价Ishio[12]等人将35例后路QLB患者与对照组进行比较，发现术后静息疼痛评分和活动疼痛评分均低于对照组。Murouchi[13]等人对11例患者研究组的QLB和TAP进行比较，发现TAP组感觉阻滞在t10-L1水平，QLB组感觉阻滞在T7-L1水平。他们进一步报告说，QLB组的8例患者在24小时内不需要额外的镇痛。Korgün Ökmen[1]等人在观察了60例接受腹腔镜胆囊切除术的患者，发现接受腰方肌阻滞的患者的术后活动与休息的VAS评分明显低于安慰剂组。2.5阻滞机制关于腰方肌阻滞可能的作用机制的一直存在分歧。Carline[14]等人在三种不同的腰方肌入路中观察药物分布模式，发现外侧路腰方肌阻滞和后路腰方肌阻滞的药物注射分布于肋下神经，但是不分布于椎旁区。他们在经肌肉入路腰方肌阻滞中报告说，腰部L1-L3神经根受影响更大，胸部皮神经没有分布。另一方面，DAM[15]等人。认为经肌肉入路腰方肌阻滞着色剂能到达胸交感神经节和低位胸神经腹支(T9-T12)，并持续影响肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。 2.6不良反应Sa M[16]曾发表过两例接受后路腰方肌阻滞的患者，出现低血压和心动过速，他认为可能的原因可能是由于局麻药扩散太广，向头侧扩散至胸段椎旁和硬膜外间隙从而阻滞交感神经所导致的。3结语超声引导下腰方肌阻滞作为一种新型的躯体神经阻滞技术，因其明确的阻滞镇痛效果，逐渐被临床所接受，并广泛的应用于复合麻醉与术后镇痛。传统的术后阿片类药物与非甾体类抗炎药镇痛，可能会发生恶心呕吐，呼吸遗忘，头晕嗜睡等不良反应，相比而言，腰方肌阻滞并发症少，效果明确的优势就体现出来，再加上现在超声技术广泛运用于麻醉科的日常工作中，使得躯体神经阻滞技术更加精准和安全。超声引导下腰方肌阻滞在今后的复合麻醉与术后镇痛中一定会大放异彩。但是由于腰方肌阻滞的作用机制还未完全明确，还需要未来做大量的临床试验与研究。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆参考文献[1] Korgün Ökmen, M.D.， Burcu Metin Ökmen, M.D.，et al. Ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy: A randomized controlled double blind study. Journal of Clinical Anesthesia,2018,49,112-117.[2]Blanco R.TAP block under ultrasound guidance:the description of a “non pops”technique.Reg Anesth Pain Med,2007,32(Suppll):S1-S130. [3]Callery MP,Soper NJ.Physiology of pneumoperitoneum,Ballieres Cah Gastroenterol,1993,7:152-154[4] 李晋 刘进衡. 腹腔镜胆囊切除术后疼痛原因分析。中外健康文摘，2013,10,28:63[5]Pier A,Benedic M,Mann B, et al.Poatlaparuscopie pain syndrome.Results of a prospective,randomized study .Chirurg, 1994,65:200-208[6]陆乐文. 妇科腹腔镜术后疼痛影响因素分析.河北医学，2010,16（11）:1339-1341[7]薛扬 龚志敏 。腹腔镜手术后的疼痛治疗。国际麻醉学与复苏杂志，2007,28（4）：377-379[8]李纯青。腰方肌阻滞的临床应用进展。临床麻醉学杂志，2018,34（6）：616-619[9]Blanco R.Tap block under ultrasound guidance: the description of a “no pops” technique. Reg Anesth Pain Med,2007,32:130.[10]Blanco R ,Ansari T , Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section . Eur J Anaesthesiol ,2015,32(11):812-818[11]Murouchi T.Quadratus lumborum block intramuscular approach for pediatric surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan,2016,54(4):135-136[12]Ishio J, Komasawa N, Kido H, Minami T. Evaluation of ultrasound-guided posterior quadrates lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. J Clin Anesth 2017:41:1-4[13] Murouchi T, Iwasaki S, Yamakage M. Quadratus lumborum block: analgesic effectsand chronological ropivacaine concentrations after laparoscopic surgery. RegAnesth Pain Med 2016;41:146–50.[14] Carline L, McLeod GA, Lamb C. A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks. Br J Anaesth 2016;117:387–94.[15] Dam M, Moriggl B, Hansen CK, Hoermann R, Bendtsen TF, Børglum J. The pathway of injectate spread with the transmuscular quadratus lumborum block: a cadaver study. Anesth Anal 2017;125(1):303–12.[16] Sa M。Cardoso JM．Reis H，et a1．Quadratus lumborum block：are we aware of its side effects? A report of 2 cases．Rev Bras Anestesiol.2017。pii：S0034—7094(17)30275一1．

论文作者:岳帅

论文发表刊物:《医师在线》2019年11月22期

论文发表时间:2020/4/17

标签：术后论文;  神经论文;  疼痛论文;  腹腔镜论文;  手术论文;  局麻论文;  超声论文;  《医师在线》2019年11月22期论文;