郭振华 郭瑞 杨志波
（内蒙古包头市第三医院 内蒙古 包头 014040）
【关键词】腰椎间盘突出；腰椎骨狭窄；手术并发症
【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0171-02
腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄是骨科的常见病和多发病，是引起腰、腿痛的常见原因，严重影响患者的日常生活和劳动。我科自1987年至1995年7月，手术治疗症状严重经非手术治疗无效的病人共297例，手术优良率为97%。本文主要讨论297例患者的诊断及手术治疗的效果。
1.临床资料
1.1一般资料
本组手术297例，其中男194例，占65%，女103例，占35%，年龄17～68岁，平均年龄42岁。其中25～45岁203例占70%。有外伤史者183例，占60%。
1.2病变部位和类型
本组经手术证实有腰椎间盘突出者210例，单纯腰椎管狭窄者33例，腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄者54例。
1.2.1腰椎间盘突出的部位 L4、L5间隙103例，L5、S1 52例，L3、L4及以上间隙共12例，L4、5+ L5、S1 28例，L3、4+L4、5+L5、S1共15例。
1.2.2腰椎管狭窄症类型都是45岁以上，其中发育性椎管狭窄19例，外伤性狭窄9例，黄韧带增厚侧隐窝狭窄5例。
1.2.3腰椎间盘突出症并腰椎管狭窄类型 腰4、5椎体Ⅰ～Ⅱ并滑脱并间盘突出29例，中央型间盘突出并黄韧带肥厚单侧侧隐窝狭窄12例。
1.3 手术方法
1.3.1本组87例取侧卧位（患侧在上）、212例全部取俯卧位。102例采用局麻，195例均采用连续硬膜外麻醉，均使手术达到无痛。
1.3.2病变定位 采用术前和术中相结合的定位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前在腰部棘突向旁压痛最明显部位放置一金属标志，然后拍腰椎正侧位片，此法简单实用，准确率高，术中显露确认骶骨并以其为标志，紧靠上方为腰椎骶间隙，再向上依次定位，如术前作CT检查定位更为准确。
1.3.3手术显露 单纯显露半椎板切除或开窗95例。双侧显露一侧半椎板切除或两侧扩大开窗106例。双侧显露全椎板切除96例。不常规探查两个间隙，只对术前有两个间隙明显压痛和放射痛，CT或MRI检查显示有两个间隙突出或术中检查所见病变不符合临床表现者，才探查两上间隙。
1.4 术后处理
在去除突出的椎间盘病变和对椎管狭窄者作彻底减压后彻底止血，冲洗伤口，椎间隙内注入丁胺卡那0.4，地塞米松10mg，显露的硬脊膜上覆盖脂肪片或凝胶海绵，放置引流管48小时。卧床休息，三天后开始锻炼直腿抬高，一周后锻炼腰背肌功能，二周拆线下床活动，三个月恢复轻工作。
1.5 手术效果
1.5.1近期疗效 疗效评价分优、良、可、差4级[1]，优227例，良62例，可5例，差3例。优良率为97%。
1.5.2远期疗效 随访1～3年者103例，3～5年者32例，5年以上者57例，优良率分别为96.2%、97%、95%。
1.5.3并发症 本组发生并发症5例，其中椎间隙感染2例，经加强抗感染治疗痊愈1例优，1例良。3例神经根疤痕压迫近期属差，再次手术解除压迫后远期效果为优。无一例马尾神经损伤。
2.讨论
为了进一步提高手术疗效，首先要正确做出诊断，必须严格掌握手术适应症。充分显露及彻底切除病变，严防各种并发症和妥善的术后处理。现就4条主要有关问题作简要讨论。
2.1 诊断问题
对典型的病例可根据临床表现及X光片、CT检查能作出正确诊断。本组297例手术探查中除了14例做特殊造形，3例手术探查未发现突出物外，294例完全符合术前诊断，符合率为98%。
2.2 手术适应症
①症状严重经非手术疗法三个月以上无效者，仅反复发作者。②中央型、破裂型或游离型突出，神经根和马尾神经广泛受损或瘫患者应尽早手术。③腰椎间盘突出合并腰椎峡部不连与滑脱者，手术去除病变解除神经压迫同时固定植骨融合术。
2.3 手术治疗方法
国内外学者手术暴露方式各不相同。本组297例手术都是遵循周任厚教授和陶舜教授所要求手术暴露方式[2]。意见彻底切除病变，以便解除神经根和马尾神经压迫。在做腰椎管狭窄手术时，要严格掌握两点：①探查椎间盘。②侧隐窝扩大[2]。同时应尽早保留可以保留的骨和软组织结构，以减少损伤和保持脊柱的稳定性[2]。根据我们的体会在20～35岁之间单纯腰椎间盘突出偏一侧者都行开窗或半椎板切除即可达到手术目的。对一些两侧症状较重，突出物已硬化或钙化的两侧突出或巨大中央型突出症，可采用双侧显露，一侧半椎板切除，另一侧扩大开窗或两侧扩大去除病变。而对单纯腰椎管狭窄并腰椎间盘突出，年龄较大及少数巨大中央型突出有马尾神经损伤者的病例。需要做全椎板切除，要彻底去除病变，解除压迫，才能达到目的。不然术后复发率较高。
2.4 并发症的防治
手术并发症是导致效果差的原因，本组297例的常见并发症有：①椎静脉损伤出血：本组发生11例占3.4%，虽然不一定直接影响疗效，但往往由于出血造成术野不清。影响突出物切除，也易误伤神经根。因此在拨开硬膜或神经根时可用含有1%肾上腺素棉片作短时者塞止血或利用剥离器推压即可止血，忌用吸引器吸引，以免出血过多。②硬脊膜撕破：本组发生5例占1.7%，此项并发症多见于有粘连而突出物巨大且位于神经根内侧（腋部）者及腰椎管狭窄者。如硬膜撕裂并将手术床摇低，以防止脑脊液的流失或发生脑疝。本组5例需用缝合修补者3例。另2例用脂肪片贴在表面即可。5例患者术后均无不适。③神经根或脊髓损伤：本组297例手术无一例损伤。④椎间隙感染：本组仅发生2例，术后病人高热切口红肿，经用大量抗菌素控制未发生不适均恢复正常。⑤切口血肿：术中如果发现有椎静脉损伤出血者，一般切口内置引流管，72小时后给予拔除。本组无一例因血肿压迫而加重病情。
2.5 术后功能锻炼
本组均术后让患者采用平卧位或左右侧卧位交替。三天后指示锻炼直腿。7天后锻炼腰背肌功能，一周左右带腰围下床行走活动。对全椎板切除及破坏一侧小关节突者，三周后下床活动。这样才能保证手术的成功。
【参考文献】
[1]陆裕朴等.腰椎间盘突出的手术治疗（附238例）.中华骨科杂志，1981；1（2）：27.
[2]周任厚等.腰椎间盘突出症的诊断和手术疗效.中华骨科杂志，1987；1（2）：97.
[3]陆裕朴等.腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1988；8:168.
论文作者:郭振华,郭瑞,杨志波
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第8期
论文发表时间:2016/5/14
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