魏娟
（青海省人民医院干部保健科 青海西宁 810007）
【摘要】 目的：探讨品管圈在提高出院护理病历归档合格率中的应用。方法：成立品管圈活动小组，以“提高出院护理病历归档合格率”为主题，对影响出院护理病历归档合格率进行归因分析，制定目标，实施整改措施和评价品管圈活动成果等。结果：开展品管圈活动后，我科的出院护理病历归档合格率由63.5%提高至94.5%。讨论：品管圈活动在提高出院护理病历归档合格率中效果明显，通过品管圈活动，我科室出院护理病历归档合格率显著提升，我科护理人员的业务素质及能力水平有所提高。
【关键词】品管圈；护理病例；归档合格率
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）05-0082-02
品管圈全称品质管理圈（QualityControlCircle， QCC），由日本石川馨博士所创，指的是由一个工作场所的人，为了要解决问题，突破工作绩效，自动自发地结合成一个小团体（圈圈），然后分工合作，在自我启发和相互启发的原则下，应用各种统计手法进行分析，解决工作场所中的障碍问题以达到改善工作品质、提高工作效率及降低成本的目的。[1]
临床护理病例病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载，它不仅反映了医院医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平，而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。此外，护理病历是医疗病历的重要组成部分，是护士对患者的病情观察和实施护理措施的文书记载，其质量反映了护士的业务能力、责任心和工作态度。
为进一步提高出院护理病历归档合格率，我科于 2013年1月至2013年6月，将品管圈活动引入到临床护理病历质量控制中，收到了显著的效果。
1.资料与方法
1.1 资料来源
收集我院干部保健科（4～6楼）2012年10月1日到2012年12月31日所有出院归档病历，归档病历总数200份。
1.2 方法
1.2.1成立品管圈 2013年1月，科室护士在自愿报名的基础上自发组圈，圈员由2名主管护师、2名护师、6名护士组成；评选出品管圈圈长1名，圈长须具备主管护师资格，熟知品管圈相关知识，掌握品管圈活动特点和工作方法，负责对该品管圈活动的组织策划；科室护士长为督导员，负责对品管圈的实施进行全程把控；另在6名护士中选出文秘1名，负责该品管圈活动有关文书方面的登统计。品管圈活动实施日期为2013年1月1日至2013年6月30日。
1.2.2品管圈主题的确定 在品管圈圈会上由全体圈员，通过集体讨论确定圈名为“临床病历合格率提升圈”，同时列出本科室护理病例存在的问题，最终确定以“提高临床护理病历合格率”为活动主题，同时呈报护理部审批备案。
1.2.3现状调查 对于收集归档的200份出院护理病例，参考《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》，以及赵院长编写的《青海省护理文书书写规范》等相关护理文书规范作为查改的标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经过审查我们科室临床护理病例存在很多问题：各类评估表填写不全94例，首次与出院护理记录单项目评估不全94例，体温图有漏项33例，医嘱单双签字不规范53例，以上问题在同一份病历里同时存在的不合格病历数为73份。得出改善前结果：出院病历归档合格率=归档的合格病历数÷归档病历总数×100%，127÷200×100%=63.5%，即我病区出院病历归档合格率的现况值为63.5%。
1.2.4 品管圈目标的制定 通过品管圈活动的目标值设定公式[2]，对品管圈活动实施后护理病历甲级率进行目标值设定。目标值=现况值＋改善值 =现况值＋（现况值×改善重点×圈能力）=63.5%＋（63.5%×79.04%×60%） =94%。本次活动我们的目标是：在6月30日之前将出院病历归档合格率由63.5%提高至94%。
1.2.5品管圈要因的确认 确定目标后，圈员通过现场讨论，确认新护士经验不足和护士护理文书书面表达能力差的主要原因：⑴科室护理文书培训时间有限，以个别指导为主，未能完全做到分批集中培训。⑵有些护士责任心不强。⑶个别护士与医生、患者关系不够融洽，不能做到及时准确沟通。⑷患者病情重且变化快，医生未能及时记录病历，导致护理病历补记延迟，个别细节处有遗漏。
1.2.6品管圈整改措施的实施 针对以上要因，圈员们积极寻找整改措施，就整改对策的可行性、重要性、圈能力等指标进行全面评估，制定了整改对策。
1）加强护士护理文书书写方面的培训。①每周组织全科护士学习赵院长编写的《青海省护理文书书写规范》；②认真落实并加强年轻护士的培训，培训内容以各类护理文书的应用及书写为重点；③代教老师采用灵活多样的教学方法，作到理论联系实际。
2）培养护士工作责任心。①提高每位护理人员的质量意识；②有效落实质控计划；③病区多开展质量培训；④要求每位护士都要以PDCA模式及时评价自己的每一项工作，做好自我整改；⑤将质控结果与当事人绩效挂钩。
3）加强医护、护患沟通，营造良好工作环境
①建立互相帮助、平等合作的医护工作关系，发现病历存在质量问题，应及时互相告知，消除隐患；②护士要主动参与临床工作，多与患者接触，及时发现患者病理、生理、心理的变化，以便随时在病历中反映；③加强护士沟通技巧的培训，提高沟通效果。
4）重视病历质量，提高自查力度，发现问题及时解决
①做到每日每班自查病历质量，发现问题及时解决；②每周日夜班检查在架所有病历质量，登记存在的问题，落实到个人，将质控结果与当事人绩效挂钩；③护士长对所有归档病历做最后把关。
2.结果
品管圈活动后，再次归档病历总数253份，改善后问题例数分别为：各类评估表填写不全13例，首次与出院护理记录单项目评估不全11例，体温图漏项7例，医嘱单双签字不规范9例，以上问题在同一份病历里同时存在的不合格病历数为14份。得出：改善后归档的合格病历数÷改善后归档病历总数×100%，239÷253×100%=94.5%
综上所述，在使用品管圈方法以后，我科室出院护理病历归档合格率由63.5%提高至94.5%，有效达成目标值。
3.讨论
3.1 品管圈活动提高了出院护理病历归档合格率 实施品管圈活动后，科室出院护理病历归档合格率由63.5% 提高至94.5%，说明将品管圈活动应用到出院护理病历归档管理中，能有效提高出院护理病历归档合格率。
3.2 品管圈活动提高了护士参与病历质控的积极性。品管圈活动实施前，护士对于出院护理病历归档合格率控制意识不强。将品管圈引入到出院护理病历归档合格率控制中，通过成立品管圈活动，使护士主动参与到本科室出院护理病历归档合格率控制中去。既提高了护士对护理工作积极性，也增加了护士参与护理病历质量控制管理的责任感。
【参考文献】
[1] 刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社，2011:1-3.
[2] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州:浙江大学出版社，2010.5.
论文作者:魏娟
论文发表刊物:《心理医生》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：病历论文; 品管论文; 合格率论文; 护士论文; 科室论文; 文书论文; 工作论文; 《心理医生》2015年5期供稿论文;