（青海大学附属医院；青海西宁810000）
摘要：中国是肝硬化的高发国家，肝硬化可由多种病因引起，而作为其严重并发症的食管胃底静脉曲张破裂出血，常危及患者的生命。本文主要探讨FIB-4、BARD和NFS评分系统对肝硬化患者进行肝纤维化程度分级，并与胃镜下食管胃底静脉曲张程度进行对照，从而用无创的方式来预测食管胃底静脉曲张的水平。
关键词：肝硬化 食管胃底静脉曲张 FIB-4、BARD和NFS评分系统
肝硬化会导致代谢性肝衰竭以及门静脉高压症，是各种慢性肝病的终末阶段[1]。门静脉高压症的主要并发症之一是发生食管静脉曲张，约有5%-15%的患者每年会发生破裂出血，而首次出血的死亡率甚至高达30%。胃镜是诊断食管胃底静脉曲张的金标准，但内镜是侵入性的，常需要镇静亦有引发出血的风险，因此对于此类患者不易多次行胃镜检查进行随诊。目前通过腹部B超能够间接地评估肝硬化患者食管胃底静脉曲张水平以及出血的风险；利用瞬时弹性成像对脾脏硬度进行评估，其价值随着肝脏疾病的进展而增加。肝硬化患者脾脏硬度可预测食管静脉曲张的存在，但不影响食管静脉曲张的分级。如果使用其测量脾和肝硬度，食管静脉曲张的存在可以更好地预测[2]。超声虽然方便，但其结果受操作医师的主观因素影响较多，临床价值明显受限。一些学者发现CT门静脉血管成像技术对于食管胃底静脉曲张的诊断与胃镜检查具有一致性[3]。磁共振血管成性像对门静脉系统的解剖图像能够比较好地显示[4]，以上这几种无创方法为近年来研究的热点，但其评估效果报道不一且价格较昂贵不易在基层医院及社区推广。因此，用非侵入性敏感的方法评估食管静脉曲张，是高风险静脉曲张的临床需求。
（1）FIB-4指数（Fibrosis 4 Score）仅包括了ALT、AST、PLT和患者年龄这四项指标，其计算公式为FIB-4 = (年龄*AST)/PLT*ALT1/2 ，病因不同FIB - 4指数评价的临界值也略有差异。王晓彤[5]等学者通过对126例酒精性肝硬化患者进行肝纤维化与食管胃底静脉曲张程度的评估，并计算FIB-4值。结果表明，在无创血清模型中FIB-4对于预测酒精性肝硬化伴有食管静脉曲张及严重程度评估有一定参考价值，可以作为非侵入性评估的一种方法。王晓彤[6]等另一项亦研究显示，FIB-4与乙型肝炎肝硬化食管静脉曲张相关。Han Deng[7]等通过研究亦显示FIB-4 指数能够预测肝硬化患者是否存在食管胃底静脉曲张。吴玉怀[8]等通过对31篇共8971例患者进行FIB-4指数对诊断乙型肝炎患者肝纤维化的Meta分析。结果显示，FIB-4在乙型肝炎患者肝纤维化的诊断阈值在1.45-1.62合并AUC最高为0.76，诊断价值中等；对于肝硬化的诊断阈值在2.20-3.60合并AUC最高为0.92，诊断价值非常高。另外该研究还显示FIB-4最初应用在HCV中，但HBV的诊断价值高于HCV。Zhi Yin[9]等通过对26项研究，共有8274慢乙肝患者进行Meta分析后示：FIB-4的总体诊断价值对于乙型肝炎患者的肝纤维化不是很高。然而，诊断价值受切断值的影响。当诊断阈值大于2.0时，FIB-4对检测乙型肝炎患者的肝纤维化具有相对高的诊断价值。由上可知，该评分系统的优点是适用于任何肝病患者进行肝纤维化的评分且这种方法简单易行适合推广，与其他类型肝炎相比较对乙型肝炎患者有较高的诊断价值，缺点是且对于其他类型肝炎的研究尚缺乏足够的证据临床上对于其诊断性存在较大的争议。
（2）NAFLD纤维化评分（NAFLD fibrosis score，NFS）由于肥胖、糖尿病及代谢综合征在人群中越来越普遍，作为慢性肝病最常见病因的NAFLD患者越来越多。NAFLD可演变为肝硬化、肝功能衰竭乃至进一步发展为肝癌，尽管肝活检是测定肝纤维化水平的金标准，却是一种有创的诊断手段。NFS由患者的年龄、体重指数、空腹血糖受损/DM的有无、AST/ALT比值、血小板计数和白蛋白这6个变量构成的公式。NFS=-1.675+0.037×年龄（岁）+0.094×BMI（kg/㎡）+1.13×空腹血糖异常/糖尿病（有为1，无为0）+0.99×AST/ALT比值-0.013×血小板数（×109/L）-0.66×白蛋白（g/dl）。有学者通过Meta分析结果表明[10]，NFS用于检测进展性肝纤维化的受试者工作曲线面积为0.85（0.81-0.90），准确率较高。Mcpherson[11]等通过以肝穿刺活检为金标准做对比，分析了NAFLD患者NFS评分系统对进展期肝纤维化的预测价值，结果表明，NFS能够可靠地将进展期的肝纤维化排除。肝纤维化进一步加重可发展为肝硬化，因此我们可以通过这些血清指标监测肝硬化患者的NFS值从而与胃镜下食管胃底静脉曲张程度的结果相比较，以一种无创的方法对静脉曲张程度进行预测。该方法主要是针对非酒精性脂肪性肝病患者，对于其他肝病患者肝纤维化水平的研究尚无文献支持。
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（3）BARD评分，该评分系统是临床指标对非酒精性脂肪性肝病患者进行的诊断评估。该无创诊断肝纤维化的模型包括BMI、血清AST/ALT比值（AAR）、糖尿病（DM）3个变量，并通过计算加权和（BMI≧28kg/㎡及1分，AAR≧0.8计2分，糖尿病计1分）来对进展期的肝纤维化进行评估。李爽[12]通过对29例NAFLD患者进行肝活检并与BARD值比较，结果表明：BARD无创肝纤维化模型能够避免部分患者进行肝穿刺检查，且对于存在显著肝纤维化的NAFLD患者可以明确地区分。SUN W[13]等通过对1038例NAFLD患者进行Meta分析，结果表明：BARD评分组中，95％CI的合并灵敏度和特异度分别为0.74（0.66-0.81）和0.66（0.63-0.69）；AUROC为0.7625±0.0285，BARD评分可以较好地预测晚期肝纤维化。该指标亦主要是针对非酒肝患者，尤其对于伴有糖尿病的非酒肝患者临床价值更高，尚未发现该指标用于其他慢性肝病引起肝硬化的患者，因此其评估其他病因引起的肝纤维化的准确性尚待验证。
综上所述，FIB-4对于乙型肝炎的肝纤维化诊断价值较高，而NFS及BARD主要是针对非酒肝患者，三者联合评估有利于优势互补，一方面三者联合可以提高诊断食管胃底静脉曲张程度的准确性，另一方面可以对这三种评分系统的特异性与敏感性进行对比，从中选出最具诊断价值的一种检测手段，以便更好、更广泛地应用于临床。SUN W[13]等的研究亦显示当FIB-4指数在1.30截止点时比在3.25截止点具有更好的诊断准确率与NFS和BARD值相比较在预测NAFLD晚期肝纤维化的过程中。由此我们可以认为在预测肝硬化食管胃底静脉曲张水平中FIB-4比NFS和BARD评分系统更具诊断价值，但目前还需进一步的验证与探索。
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论文作者:孟伟红 马臻棋通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月下第2期
论文发表时间:2018/5/15
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