中南大学湘雅二医院泌外器官移植科 湖南长沙 410011
【摘 要】目的：探讨肾移植术后患者发生心力衰竭的护理措施。方法：回顾性分析我院2011年1月—2015年1月行肾移植术后发生急性心力衰竭的17例患者的病例资料（我院共做513例肾移植手术，其中发生急性心力衰竭17例），通过强心利尿，扩血管，加强透析，密切观察生命体征变化、中心静脉压CVP（central venous pressure）监测、定时进行出入量的评估、保持水和电解质平衡，合理调控血压等护理措施防止术后急性心力衰竭的发生。结果：经针对性治疗和精心护理后，17例急性心衰患者均治愈，肾功能正常，均痊愈出院。结论：观察肾移植患者的病情，及时发现病情变化，准确评估补液量、控制血压对防治患者发生急性心力衰竭具有重要作用。
【关键词】肾移植；心力衰竭；护理
肾移植是治疗慢性肾功能衰竭的有效方式，是通过将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾功能的患者的手术，但由于既往高血压、心脏病和体液管理不当，入量多于出量，水钠潴留，诱发心衰。患者发生心力衰竭导致心排血量不足，导致组织血液灌注不足、体循环出现瘀血等情况，并由此产生移植肾血液灌注不良的症状，严重时会致使患者丧失移植肾功能[1]。所以患者术后密切观察病情早期发现并及时治疗为抢救成功的关键因素，从而能明显提高肾移植手术的成功率，对肾移植患者的生命健康具有重要意义。本次研究通过回顾性分析本院肾移植患者术后发生急性心力衰竭的高危因素，并针对高危因素采取相关护理措施，将17例病例的观察和护理过程加以分析探讨，具体报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2011年1月—2015年1月513例肾移植受者资料，其中17例受者发生急性心衰。其中男9例，女8例；年龄9—66岁，平均年龄45±3.5岁。其中合并高血压患者7例，合并糖尿病患者10例。其中术前彩超提示有心功能不全患者15例，移植肾供体ABO血型相同，淋巴细胞毒与群体反应性抗体PRA（panel reactive antibody）均为阴性。其中6例患者为第二次进行肾移植术，其余患者均为第一次进行肾移植术。17例急性心力衰竭发生于术后1d-15d，发生心力衰竭患者均不同程度的出现呼吸困难、乏力，心率加快等临床症状，4例患者出现咳粉红色泡沫样痰。
治疗方法：将患者取坐位，吸氧，强心、利尿（有尿者），肾功能恢复延迟者则加强透析，限制入水量等。
2结果
513例患者术后并发急性心力衰竭17例，抢救护理前，17例患者中右心衰竭患者有6例，全心衰竭患者有3例，左心衰竭患者有8例，无心功能不全患者；经抢救护理后，17例患者症状均得到缓解，患者肾功能均恢复正常，1例患者肾功能延迟恢复，无心力衰竭症状表现，抢救护理过程中无1例出现死亡，均痊愈出院。
3讨论
患者在发生慢性肾功能衰竭以后，心功能储备较差，再加上部分患者长期伴有其他躯体疾病，使得慢性肾功能不全患者长期处于代偿性充血性慢性心功能不全状态。对患者行肾移植手术后，受肾移植手术及围手术期补液过量，都可能会导致患者出现心脏缺血甚至加重充血性心力衰竭。特别是对于部分心血管疾病患者，多数高龄患者伴有高脂血症、糖尿病、高血压，术后出现移植肾功能恢复延迟等等，这些伴随病症的存在都是促使肾移植患者发生心力衰竭的高危因素。术后早期发现、及时处理，以及合理的护理措施对治疗肾移植术后急性心衰是十分重要的。
1.3护理措施
1.3.1监测生命体征
肾移植术后对患者的生命体征监测至关重要，尽早发现患者的病情变化对治疗和护理有着极其重要作用。于患者术后72h内每间隔一小时监测体温一次，持续床旁心电图、脉搏、呼吸和血氧饱和度监测，密切观察患者心电图变化，监测是否有心率失常出现。如果出现异常情况，需及时报告医生。对存在心力衰竭病史患者要控制心率在100次/min以下。监测中有13例患者出现心率增快，及时报告医生后采取静脉推注西地兰等措施，使症状得到缓解。
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1.3.2临床观察
在513例患者中，17例患者发生急性心力衰竭，其中6例患者的临床症状比较轻，呼吸功能基本正常，对该6例患者指导其用坐位姿势休息，中高流量吸氧为（4—6L/min）。其余11例患者发生心力衰竭症状较严重，伴有明显的呼吸困难症状，采用持续低流量吸氧。对所有患者均及时纠正水钠潴留。给伴有糖尿病、高血压患者采用强心、利尿等药物，逐步改善患者相关症状；出现咳粉红色泡沫痰患者立即吸氧，指导患者双腿下垂或半卧位，减轻心脏前后负荷，直至症状消失。
1.3.3CVP的监测
血容量是构成中心静脉压CVP的主要因素[3]。因此可以通过监测CVP的值变化情况对患者血管容量的变化进行监测。肾移植患者需要密切监测CVP，并针对不同患者CVP的值变化调整患者的输液速度。保证肾移植患者能够获得良好灌注，也是避免患者出现血容量负荷过大而导致心衰或者肺水肿。在对患者进行监测CVP时，指导患者积极主动配合测压，读数时指导患者采取平卧位，避免因体位变化形成误差，确保CVP值维持在6—12cmH2O左右。
1.3.4注意患者尿量变化
对患者术前术后血压偏高、少尿、无尿需特别注意。肾移植术后24h会进入到多尿期，随着症状稳定逐渐趋于正常。通常肾移植术后24h要求排尿量≥200ml/h，24—72h内尿量≥100ml/h。因此，要准确记录肾移植患者尿量多少与尿液颜色变化，防止因术后血液堵塞、血容量不足出现的肾排斥反应导致的尿量减少。对于少尿或无尿的患者，应及时通知医生，视情况安排血液透析等治疗。
1.3.5降低血压，减轻心脏后负荷
患者合理调整和控制血压对保护移植肾功能、预防心力衰竭是有重要作用。由于患者合并有其他病症类型时容易出现术后排斥反应，这种反应会不同程度的增加心脏负荷。通常情况下应保证肾移植患者术后血压控制在120—175/60—100mmHg之间，肾移植手术当天患者血压增高并不明显，个别患者由于血容量不足还会出现血压降低现象[4]。对患者术后1h使用皮质类固醇药物冲击及应用其他免疫抑制剂，尤其是对糖尿病患者。对高血压患者需要根据患者临床症状观察患者血压变化，并予以药物稳定血压。
1.3.6准确评估补液量
对肾移植手术患者需观察水电解质变化，遵循尿出多少、补入多少，量出为入、盐糖交替，并结合患者尿量、血压、中心静脉调节输液量。一般情况下，补液量不超过尿量，少尿时需慎重补液，对少尿严重患者需要进行预防性予以强心药物，防止心力衰竭发生。17例患者中存在3例患者输液过快，造成输入量过多，及时利尿后避免急性心力衰竭发生。
1.3.7基础护理
肾移植患者术后应给予低脂、低糖、高维生素及适量优质蛋白饮食，保证患者要体内营养均衡，防止因水、钠摄取不足发生心力衰竭[5]。另外，对患者进食和消化需密切关注，防止患者出现恶心、上腹部饱胀不适等症状，严防消化道出血发生。及时对患者及家属进行健康教育，指导患者合理进食与休息；做好对患者的心理护理，消除患者紧张感，增强抵御病魔的自信心，及时了解患者的思想动态，消除其不良的心理顾虑，让肾移植患者充分感受到医护人员的关爱，提高手术治疗和护理效率[6]。
肾移植手术是目前治疗终末期肾病的最佳治疗方法，移植术后的并发症将影响肾移植术后的效果，针对性的围手术期护理，降低移植术后并发症对手术疗效具有重要影响。通过对肾移植患者病情变化进行密切观察、CVP的监测、降低血压、补液量及时评估、以及其他基础护理，确保病情及时的发现，通知医生及时处理，调整患者护理方案，可有效预防肾移植术后急性心衰的发生，对患者术后恢复具有重要作用[8]。
参考文献：
[1]梁娟梅，邹丽萍，林爱桃，敖友爱.肾移植术后患者急性心力衰竭的观察和护理[J].现代临床护理，2007，6（4），47-49
[2]郭长英，陈艳丽，赵华.21例肾移植术后急性左心力衰竭的救治体会[J].中国医药指南，2010，8（36），73-74
[3]熊旭明，刘卫江，罗辉遇，谢长江，温德良，李昭骥.肾移植术后早期发生急性呼吸衰竭的原因及机械通气的应用价值[J].中华器官移植杂志，2005，26（9），545-547
[4]张静，李清.肾移植术后急性心力衰竭的观察及护理[J].解放军护理杂志，2003，20（2），67-68
[5]万亚萍.肾移植术后患者急性心力衰竭护理技巧[J].现代养生，2014，0（18），183-183
[6]白海英.肾移植术后患者急性心力衰竭的观察和护理[J].内蒙古中医药，2014，33（8），162-162
论文作者:童小来
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/17
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