1.遵义医科大学研究生院 贵州遵义 563003；2.遵义医科大学附属成都市第二人民医院心内科 四川成都 610017
【摘 要】原发性甲状旁腺功能减退症（PHPT）继发慢性低钙血症性心肌病在临床上属罕见病，且通常对心力衰竭、心律失常等并发症常规治疗无效，所以早期诊断十分重要，有效治疗后大多数患者心脏功能能明显改善。本文报道1例PHPT所致甲状旁腺功能减退性心肌病患者，通过补钙治疗，2月后复查心脏彩超提示心脏结构和功能都有明显恢复，同时学习有关文献报告，分析其可能发病机制，以提供临床帮助及早诊断与治疗。
【关键词】甲状旁腺功能减退症；心脏疾病；发病机制；治疗
One case of cardiomyopathy caused by primary hypoparathyroidism and literatures review
JIANG Zhaolong1，2 Case reportLIU Jianxiong2
（1.Zunyi Medical college，Zunyi 563003，Guizhou，China；2.Department of Cardiology，Zunyi Medical College Affiliated Hospital of Chendu，
The Sencond People’s Hospital of Chengdu，chengdu 610017，Sichuan，China）
Abstract ：Chronic hypocalcemia cardiomyopathy secondary to primary hypoparathyroidism（PHPT）is a rare disease in clinical practice. It is usually ineffective for routine treatment of heart failure，arrhythmia，and other complications. Therefore，early diagnosis is extremely necessary. Importantly，most patients have significantly improved cardiac function after effective treatment. This article reports one case of parathyroid hypofunction cardiomyopathy caused by PHPT，through calcium therapy，cardiac echocardiography after 2 month prompted cardiac structure and function has been restored，while learning relevant literature reports，analysis of its possible pathogenesis，to provide clinical help for early diagnosis and treatment.
Key words：Hypoparathyroidism Cardiac diseases Pathogenesis Treatment
原发性甲状旁腺功能减退症（Primary hypoparathyroidism，PHPT）指通过系统筛查，除外相关明确致病因素后仍未明确发病原因的以甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）分泌过少和（或）效应不足而引起的一组临床综合征，目前对PHPT发病机制的研究主要集中在遗传和免疫两方面[1]，其临床特点有手足搐搦，癫痫样发作，低钙血症，高磷血症等。流行病学显示PHPT属罕见病，日本的一项流行病学调查显示PHPT发病率约为0.72/10000[2]，丹麦研究显示PHPT发病率2.3/1000[3]，挪威PHPT发病率为3.0/10000[4]，而我国目前尚无PHPT相关的流行病学研究。
甲状旁腺功能减退症继发慢性低钙血症可导致多系统病理生理病变，但PHPT所致甲状旁腺功能减退性心肌病变实属罕见，目前只有个案报道，其是指PHPT继发慢性低血钙而影响心脏结构和功能，临床表现主要有心脏长大、心肌收缩功能下降、充血性心力衰竭、心律失常等[5]。由于PHPT致心肌病的案例鲜有报道，本文结合相关文献资料，以现有一例典型病例，对该病发病机制、诊疗等方面做进一步探讨，以提供临床帮助。
1.病例介绍
患者女，50岁，因“心累、气紧2年，加重1周”于2018年3月入院。患者两年前无明显诱因出现活动后心累、气紧症状，伴夜尿增多，未诊治。入院1周前患者受凉后心累、气紧症状较前明显加重，伴有夜间憋醒，双下肢水肿，到我院门诊就诊查心脏彩超提示EF33%，左室收缩活动弥漫性减弱，全心大，收入院治疗。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史，8年前体检心脏彩超提示左室长大（未见报告）；个人史、家族史无特殊。查体：生命体征平稳，神清，颈软无抵抗，呼吸匀称，双肺未闻及啰音，心界向左侧扩大，心律齐，心率90次/分，二尖瓣听诊区可闻及SM杂音，腹部（-），双下肢轻度水肿。入院查电解质钾2.9mmol/L，钙0.89mmol/L，镁0.37mmol/L，磷2.16mmol/L，肌酐70mmol/L；心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T改变（II、III、aVF、V3-V6导联ST段压低0.075-0.10mV，S T段明显延长，I、II、III、aVF、V1-V6导联T波倒置或双向，QTc间期明显延长，约610ms（近年推荐QT间期延长标准为男性QTc≥450ms，女性QTc≥440ms）（图1）；床旁心损+BNP：BNP654pg/ml（0-100pg/ml），CKMB、TNI未见异常。
表1 患者住院期间及出院2月后血电解质检查结果（mmol/L）
图1 入院ECG提示窦性心律，多导联ST段压低，ST段延长，T波倒置，QTc间期约610ms，有u波
再次追问病史，患者既往无颈部手术、辐射暴露病史，20+年前突发四肢麻木感，夜间睡前有惊恐、烦躁不安，一直未重视；8年前患者上述症状发展频繁，到当地医院就诊查血钙（具体不详），考虑低钙血症，后不规律口服碳酸钙1片/天（剂量不详）。查体补充：面神经叩击试验（Chvostek征）、束臂加压试验（Troussea征）均阳性。实验室检查：PTH2.2pg/ml（参考值8.7-79.6pg/ml），25-羟维生素D26.47ng/ml（参考值>30ng/ml）；尿钠316.5mmol/24h，尿钾38.8mmol/24h，尿钙3.88mmol/24h，尿磷0.32mmol/24h；血常规、凝血检查、纤溶产物、肝功（白蛋白正常范围）、肾功等未见异常。心脏彩超（图2）提示：EF33%，LA38mm，LV56/47mm，RA45*47mm，RV25mm，左室壁收缩活动弥漫性减弱，二、三尖瓣中度反流，肺动脉中度高压（59mmHg），左室限制性舒张功能障碍。甲状腺彩超：甲状腺双侧叶结节。眼底检查：双眼白内障。头部CT（图3）：颅内基底节钙化。患者EF明显减低，左室壁收缩活动弥漫性减弱，不排除缺血性心肌病可能，安排冠脉造影结果显示：左主干未见钙化及狭窄，左前降支中段狭窄20%，回旋支、右冠未见狭窄，各支血流TIMI3。
结合患者长期低钙病史，有反复四肢麻木及惊恐等症状，查血钙、PTH明显降低，双眼白内障，头颅CT基底节明显钙化，且无颈部手术和辐射暴露病史，考虑PHPT；患者无高血压、糖尿病、肥胖等心血管病危险因素，冠脉造影检查未见明显血管狭窄，结合心脏彩超，诊断PHPT致心肌病。治疗上长期规律钙尔奇D（600mg/次，2次/天）、骨化三醇（0.25ug/次，2次/天），同时利尿、抑制心室重构等，患者住院期间和出院后2月复查血电解质钙、镁、钾有上升，磷有下降（见表1），住院期间多次复查心电图QTc间期逐渐缩短，ST段压低和T波倒置改善（出院前ECG见图4），出院后2月复查心脏彩超（图5）提示：EF49%，左房、左室轻度增大，LA32*36*47mm，LV50/37mm，RA25mm，RV21mm，PG18mmHg。
图4 较图1见ST段明显缩短，压低有明显改善，T波直立，
QTc间期490ms，未见u波
图5
图2为患者入院时心脏彩超，左室收缩活动明显降低；图5为患者出院2月后心脏彩超，见左室收缩活动较前明显改善。
2.发病机制讨论
甲状旁腺功能减退因长期低钙血症、低钾血症、低镁血症而累及心血管系统，主要表现为心肌收缩功能减退、心腔扩大、心律失常等，称为甲状旁腺功能减退性心肌病，该病1939年在一例甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退患者中报道[6]，1981年Giles[7]通过学习有关文献报告提出了甲状旁腺功能减退性心肌病的诊断标准：（1）甲状旁腺功能减退诊断明确，且长期未获有效治疗；（2）出现隐匿性心脏长大和充血性心力衰竭；（3）有效对症治疗甲状旁腺功能减退后心力衰竭症状得以纠正；（4）排除其他引起心肌病病因。近年心肌病诊断方法学[8]和2016年ESC心力衰竭指南[9]也提到甲状旁腺功能减退症继发慢性低血钙性左心室功能不全，其诊断要点与Giles观点大致相同。
细胞生理学[10]表明，心肌收缩细胞动作电位时，胞外内流Ca2+激活连接肌质网（junctional sarcoplasmic reticulum，JSR）膜上的钙释放通道ryanodine受体（ryanodine receptor，RYR），使JSR内的Ca2+释放入胞质；释放入胞质内的Ca2+一方面激活肌球蛋白中横桥ATP酶，使 ATP分解为ADP释放能量，供心肌收缩所需；另一方面Ca2+与肌钙蛋白C（TnC）结合，使横桥发生扭曲转动，出现肌肉收缩效应。同时，胞质内Ca2+浓度升高，激活纵行肌质网（longitudinal sarcoplasmic reticulum，LSR）膜上钙泵，钙泵将胞质中Ca2+回收入LSR，使胞质中Ca2+浓度下降，出现心肌舒张。可以看出，胞质外Ca2+在调节心肌收缩细胞收缩和舒张功能至关重要。
甲状旁腺功能减退症继发低钙血症引起的心肌功能障碍已经在实验动物研究[11]和各种临床报道[6.12.13]中有记录。有研究表明[14]短期轻度血钙降低可能不引起临床上明显的心肌功能减退，而长期严重的低血钙则很可能因心肌收缩力严重受损导致心肌病变，表现为收缩性心力衰竭和心脏扩大，这也符合该患者长期继发低钙血症后心功能不全临床表现。
此外，PTH对心脏有正性变时、变力作用。当PTH与心肌细胞膜上的特殊受体结合，可激活腺苷酸环化酶（Adenylate cyclase），使三磷酸腺苷（Adenosine triphosphate）转变为环磷酸腺苷（cyclicadenosine monophosphate，cAMP），cAMP 激活无活性蛋白激酶进而激活磷酸化酶，引起心肌细胞膜通透性增加，使Ca2+内流而引发细胞收缩[15]。同时Ca2+影响肾小管对Na+重吸收，低钙血症时，Na+排出减少，出现水钠潴留，加重心脏负荷[16]。
通过学习相关文献，多数临床报道[6.12.13.17.18] PHPT致心肌病在有效治疗后患者心脏结构和功能的恶化是可逆的；但也查到一篇报道[19]某年轻患者因此病致终末期心力衰竭，在正规治疗后患者心脏结构和功能未见恢复，可能原因是患者病程长，导致心肌细胞不可逆损伤。本文患者长时间低钙血症引起心脏结构和功能障碍，通过有效治疗2月后，心衰症状明显好转，复查心脏彩超心脏结构和功能明显改善。
该患者除心衰症状外，心电图上出现ST段与QT间期明显延长，有相关文献报道[20]是因为低血钙导致心肌复极延长。黄宛心电图学提示[21]低钙血症时，钙离子流入细胞速度缓慢而使2相延迟，心电图上表现为ST段延长、压低，总的QT间期延长，同时合并低钾血症时还可出现T波平坦、双向、倒置，u波明显。
3.治疗
对PHPT致心肌病常规抗心衰药物治疗，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂（B-blocker）、利尿剂等通常无效，甚至可能恶化病人病情[22]，所以早期诊断十分重要，明确诊断后长期有效补钙、维生素D及其衍生物，必要时可补充重组人甲状旁腺激素治疗等治疗，大多数情况下可改善患者心脏结构和功能[23]。
综上所述，PHPT致心肌病实属罕见病，当临床遇到不明原因心脏长大和心力衰竭伴有长期四肢麻木感、抽搐、易惊恐烦躁等，而常规抗心衰治疗效果欠佳时，需考虑此病可能，完善血尿电解质、心电图、血 PTH 和活性维生素D、眼底检查、颅脑CT等检查，可尽早明确诊断此病。
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作者简介：蒋昭隆（1993--），在读硕士，主要从事冠心病介入治疗研究。E-mail：2621916917@qq.com
通讯作者：刘剑雄，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病介入治疗研究。E-mail：steven.ljx@vip.163.com
论文作者:蒋昭隆1.2,刘剑雄2
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年7期
论文发表时间:2018/11/23
标签：甲状旁腺论文; 功能论文; 心脏论文; 心肌论文; 患者论文; 血症论文; 间期论文; 《兰大学报（医学版）》2018年7期论文;