昆山市第一人民医院急诊科 江苏 昆山 215002
急性酒精中毒系一次饮入过量的酒精或酒类饮料而引起的中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态，酒精对中枢神经系统的毒性作用为先致大脑皮层兴奋，继之皮层下中枢和小脑活动受累出现共济失调，最后延髓血管运动中枢和呼吸中枢受抑制【1】急性酒精中毒是各医院急诊科的常见病，发病急、病情重。严重者可因中枢神经系统、循环系统、呼吸系统的功能紊乱而死亡。近年来，随着人们工作压力的增大、人际交往的增多，急性酒精中毒发病率不断增加，已成为仅次于心血管疾病、肿瘤的第三大公共卫生问题【2】
1 资料与方法
1．1 一般资料 2013年1月一2015年12月我院急诊科共收治急性酒精中毒患者383例。其中男313例，女70例；年龄18~62岁，平均45岁；饮酒后伴外伤的152例，其中颅脑外伤107例；脑梗死16例；脑出血35例。就诊时间为酒后30min~8h，平均4.2h。
1．2 急性酒精中毒的诊断标准[3]：①过量饮酒史；②呼吸和呕吐物中浓烈的酒味；③急性酒中毒临床表现；④辅助检查；⑤排除其他气味、药物中毒的可能。
1．3 临床表现分期
兴奋期：表现为头晕、颜面潮红或苍白、自感欣快、丧失自控力、言语过多、爱感情用事、喜怒无常。
共济失调期：表现为兴奋状态消失、出现动作不协调、步态蹒跚、语无伦次、口齿不清、动作笨拙、恶心、呕吐、躁动、心率加快。
昏迷期：患者面色苍白、呼吸深慢、体温降低、口唇紫绀、脉搏细速，严重者因呼吸中枢与血管运动中枢衰竭而死亡。
2 安全管理
2.1 静脉通道管理 迅速建立静脉通路。及时准确执行医瞩选用外周静脉留置针输液，保证静脉通路通畅。对躁动不安者，可向家属或朋友做好解释工作，对双上肢进行保护性约束并在留置针处予弹力绷带固定，以防留置针滑脱或渗漏，既可避免因反复穿刺加重患者痛苦，又节约了救治时间。
2.2 用药管理 纳洛酮是一种阿片受体的拮抗剂，可阻滞并取代阿片样物质与受体的结合，亲合力强于吗啡或脑啡肽，对各型阿片受体均有阻断作用，具有催醒和兴奋正髓的强大作用[4-5] 遵医嘱予纳洛酮0.4-0.8mg静脉推注．再予纳洛酮0.8-1.2mg加人5％GS 250ml中静滴。滴注纳洛酮时滴速不宜过快．并不时与患者对话，以观察患者清醒时间，未清醒者必要时可1h后重复推注纳洛酮O.4-0.8mg；对于呕吐频繁，有消化道出血倾向者可予埃索美拉唑40mg加入生理盐水100ml中静滴,并可适当增加补液量，同时注意酸碱平衡和纠正电解质紊乱；对过度兴奋者，可给予小剂量安定，禁用吗啡、度冷丁、氯丙嗪及巴比妥类镇静药。
2.3 气道管理 保持呼吸道通畅，将患者的头偏向一侧。及时清除口、鼻腔的分泌物及呕吐物，防止呕吐物返流及误吸，注意有无义齿及牙齿松动等，对有义齿者取下义齿；促进有效排痰，保持气道通畅，避免窒息或吸入性肺炎的发生。吸氧根据呼吸困难及缺氧程度给予鼻导管或面罩给氧，流量3-4L/min，必要时行气管插管或切开。
2.4 病情观察管理:（一） 意识瞳孔的观察：醉酒后颅脑损伤患者瞳孔同非醉酒患者无明显变化，但应及时观察，如意识障碍进行性加重，一侧瞳孔散大或者曾一度烦躁突然转为昏睡状态，提示病情加重。（二）呼吸血压的变化：及时发现呼吸节律的改变，对了解原发或继发脑干损伤有很大帮助。血压高低多反映颅内压的高低，如血压升高，心率减慢，呼吸深浅不一，频繁剧烈呕吐是颅内压增高的表现，应及时通知医师处理。对血压下降，心率增快者，要注意腹部体征及其他部位的伤情，防止漏诊。（三）若超过平均清醒时间，或昏迷继续加深时，要追问病史，是否存在其他情况，并及时对症处理。（四）急性酒精中毒除出现昏迷、血压下降、休克、呼吸抑制等症状外,还易出现低血糖，且在意识恢复后可再次出现低血糖。这与酒精中毒后进食少．和酒精抑制糖异生有关。所以，除做好生命体征、血氧饱和度监测以外，还应定时监测血糖、血电解质、肝肾功能的变化，以维持内环境的稳定。
2.5 意外风险管理 急性酒精中毒多发生在中、晚餐后，应先处理危及生命的情况，并注意有无复合伤时刻注意病情变化及各管道通畅情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆特别酒精中毒合并头外伤需要行头颅CT明确检查时，患者烦躁不配合特别是过度兴奋者可给予安定10㎎肌注或静注需用约束带四肢保护性约束后再进行转运。保护性的约束是保证病人安全并使治疗护理顺利进行的有效措施，做好家属的解释工作，理解并配合我们的护理工作，病人醒酒后及时解除保护。在保护过程中，每2小时放松一次放松时间大约5分钟并及时观察肢端的血运情况并记录。转运途中加用床栏，在行头颅CT检查时，连同转运板一起搬至CT机上，病人四肢固定在转运板上，头偏向一侧，可有效防止病人坠床及误吸；酒精中毒者自控能力差，应注意防止其他患者及家属的围观，以防止其自伤或伤人。患者酒醒后仍会有头晕、乏力、步态不稳等症状，故如需上厕所应有人陪同、扶持，清除地面及通道的障碍物，以防摔伤。
3 基础护理管理 加强基础护理清醒者脱去污染衣物，保暖、避免受凉，保持口腔清洁，注意口腔粘膜的变化；对小便失禁者可以留置导尿管，加强皮肤护理，预防压疮。
4 健康教育 患者清醒后护士应与患者交流，让患者明白长期过量饮酒的危害；长期酗酒，可产生酒精依赖，严重者可导致酒精性精神障碍，给自身、家庭、社会都造成伤害 。做好患者及家属的健康宣教工作，指导患者饮酒后１ 周内禁忌使用头孢类药物，防止双硫仑样反应的发生。通过医务人员及家属共同协作，使患者认识到饮酒的危害，让患者治愈疾病的同时远离酒精。
小结：
急诊护理工作以急、忙、多学科性、易感染性、涉法及暴力事件多为特点。酒精中毒患者易激惹, 自我控制能力差,各项检查治疗不配合，无家属或者仅有同事朋友陪同，病史提供不全，加大了急诊护士在急救中的风险。在平时的急救护理工作中，医护人员由于急诊工作性质，往往会忽视对酒精中毒患者的关注，尤其是对酒精中毒伴迟发性的颅内血肿，在酒精中毒状态下，患者神志演变过程、呕吐反应、病理反射等观察指标均已明显抑制。酒精中毒与严重创伤的神志改变常混淆在一起，影响了在救治过程中对患者的评估或预测，所以此时严密的病情观察和护理能尽早发现病情变化，能有效地避免酒精中毒合并严重创伤的草率的死亡，对抢救患者的生命至关重要。护士在急救中要准确、全面评估患者病情，首诊时只要有一个可疑点,无论是医师还是护理人员,均应做到认真、细致,对患者负责，对症状体征不典型的患者留院观察是十分必要的,医护人员应密切配合,全面观察患者病情变化、先兆、发展、动态等,使患者的每个细微的变化,得到及时发现和准确的处理,避免因不能及时发现病情突然变化,造成不可挽回的后果。因此保障急诊酒精中毒患者的安全，急诊医护人员必须做到以下几点。
一 加强酒精中毒患者安全管理能提高患者护理质量
急诊抢救室内酒精中毒患者急救管理及急救措施比较及时．但对其他急诊区域的酒精中毒患者存在的风险因素管理常有忽视。因此优化安全管理模式，更新安全管理理念，提高安全管理意识，是当前急诊酒精中毒安全管理紧迫的事宜。良好的安全文化是高质量医疗护理服务的重要构成要素[6]。管理者必须重视安全管理，但安全管理不应仅仅是管理者的责任，还应调动全体护理人员的安全意识，通过安全教育使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护安全。要做到这一点，安全教育就不应是有护理安全差错，才去被动讨论问题，而是主动分析有哪些不安全因素及其产生的原因去发现问题、杜绝隐患。因此要围绕如何有效保护患者和工作人员自身安全，调动全体人员的积极性寻找有效的防范措施，切实保障患者的安全，提高患者的护理质量，是我们急诊安全管理的发展方向。
二 提高护理人员对酒精中毒的风险认知能有效保障患者安全
护理风险具有与护理行为的伴随性、难以预测性、难以防范性、后果严重性等特点，护理风险管理是指对现有和潜在风险进行识别、评估和处理，以减少风险事件的发生，以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失。医护人员时刻注意，提高警惕，增强责任心，将可能发生的风险事件转移到超前预防的一种办法。只有加强风险管理，才能降低护理风险，患者安全才能得到更好的保障，医院才能拥有良好的口碑与信誉度，以求得长远发展。而急诊是医院的窗口，是医院形象的展现，同时急诊酒精中毒患者是急诊就诊特殊人群，存在着很多的风险认知和安全管理的盲点及难点，特别是严重的酒精中毒患者意识呈昏迷状态特别没有家属陪伴时，医护人员无法知晓患者既往情况，给当前诊断带来很多不确定的因素，很容易给患者造成漏诊、误诊。因此需要加强急诊酒精中毒患者的风险管理，最大程度减少就诊的不良因素，保障患者安全，降低急诊医患矛盾，减少医疗纠纷。
三 注重酒精中毒患者安全教育和人文关怀，切实达到患者满意、社会满意
急诊科医护人员应该注重酒精中毒患者的安全教育和人文关怀，提高医护人员对酒精中毒患者安全意识，加强对其人文关怀，同时通过不断强化护士的安全认知和安全行为，构建积极的患者安全文化和人文关怀，切实把患者的安全利益放在第一位。良好的安全教育和和谐的人文关怀是一种有效的沟通方式，能够提高患者过量饮酒的危害意识，改善酒精中毒患者不良习惯，保障患者的利益。
参考文献:
[1] 陈灏球,丁训杰,等．实用内科学．第10版．北京：人民卫生出版社，1998：693.
[2] 叶任高．内科学[M]．第6版．北京：人民卫生出版社，2004:983.
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[4] 保学明,李建新．纳络酮治疗急性酒精中毒25例．急诊医学1994；3(3)：111.
[5] 崔及杰,刘兵．实用危重急救医学．天津：天津科技出版翻译出版公司，l 995:720
[6] 田欢欢，刘华平，赵谨，等．北京市三级甲等医院护士对患者安全文化的认知[J]．护理管理杂志，201l，ll(4)：255-257．
论文作者:王会颖
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第11期
论文发表时间:2018/1/24
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