北京市昌平区中医医院妇产科 102200
宫内外同时妊娠（Heterotopic pregnancy，HP），指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠，又称为宫内外复合妊娠。随着促排卵技术及辅助生殖技术的临床应用，宫内外同时妊娠的发病率呈上升趋势。本文报道 1 例应用克罗米芬促排卵后宫内外同时妊娠的诊治情况，并做文献复习。
1 病历摘要
患者张某，女，29岁，孕 0 产 0，多囊卵巢综合症病史3年，平素月经不规律，5/30-60天，末次月经2015-9-23。因“停经47天，阴道不规则出血12天，下腹痛4天。”于 2015 年 11 月 9日入院。患者于2015年9月27日起口服克罗米芬5天促排卵治疗。2015-10-18自测尿HCG（+），偶有下腹隐痛，无阴道出血等不适。2015-10-20来院查孕酮>40ng/ml，血HCG 36Miu/ml。两天后复查血孕酮31.80 ng/ml，血HCG 199Miu/ml。2015-10-29出现阴道少量出血，暗红色，伴下腹隐痛不适，来我院门诊查B超宫内、宫外未见胎囊，血孕酮31.44 ng/ml，血HCG 2175Miu/ml，嘱患者卧床休息，1周后来院复查。2015-11-6患者下腹痛较前加重，阴道仍有少量出血，急诊来院复查腹部超声显示：宫内妊娠囊1.5×2.0×0.9cm，内可见卵黄囊，双附件区未见明显异常回声。考虑“早孕 先兆流产”嘱患者卧床休息。入院当天患者仍自觉左下腹部疼痛难忍，伴阴道少量出血，急诊行阴道超声显示：宫内胎囊2.2×2.1×1.2cm，内可见卵黄囊及小胎芽。胎囊周边可见不规则无回声，深约0.7cm，内透声差。左卵巢外侧方紧贴不均回声包块，大小约2.7×1.9×1.9cm，其内可见1.4×0.9×1.0cm无回声。子宫前方游离液，深约2.0cm，子宫后方游离液，深约1.6cm，考虑“宫内早孕，异位妊娠不除外”，收入院。入院查体：T 36.2℃，P 78次/分，R 17次/分，BP 120/80mmHg。神清，心肺听诊无异常，腹平软，左下腹压痛（+）、反跳痛（+）。未行妇科检查。入院后考虑宫内、外同时妊娠，行腹腔镜手术，术中见腹腔内暗红色积血及血块，吸出量约500ml，左侧输卵管壶腹部增粗约4×3×2cm，呈紫蓝色，伞端可见血凝块，提示为左输卵管壶腹部妊娠流产型，行“左侧输卵管部分切除术”。术后给予黄体酮肌注及中药寿胎丸加减保胎治疗，定期复查血HCG、孕酮及妇科超声等情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后病理报告为：（左侧）输卵管壶腹部异位妊娠。术后22天，复查超声显示宫内胎囊位于宫腔中下段，大小约4.3×4.8×2.9cm，内可见卵黄囊及胎芽，胎芽长2.4cm，可见原始心管搏动。胎囊周边可见不规则无回声，深约0.3cm。准予出院。定期产检。2016年6月12日患者孕37+3周，因“重度子痫前期，妊娠期糖尿病，珍贵儿”剖宫产一2760g女活婴。后期随访婴儿发育一切正常。
2 文献复习
自然妊娠所致宫内外同时妊娠发生率极低，Habana 等 [1]在《美国妇产科杂志》上公布的数字为1/3889～1/30000。张宝丽[2]等报道为1/3000～1/10000。宫内外同时妊娠早在50年代发生率为1/300000，80年代上升为1/10000[3]。近年来，应用克罗米芬促排卵治疗后，该病发病率为1∶1 250 ～ 3 000 次妊娠；HMG 超促排卵治疗后，再次上升，为1∶95 次妊娠；辅助生育中应用不同超促排卵方案及不同操作技术，使该病的发生率约为1∶100次妊娠[4]。2006年Clayton等报道[5] IVF-ET后HP的发生率为1%～3%。本文中的HP患者即为应用克罗米芬促排卵治疗后发生。可以看到，随着辅助生殖技术的广泛应用，HP的发生率逐渐升高，应引起临床医生重视。尤其是在基层医院中，应用克罗米芬促排卵治疗较广泛，患者妊娠后一旦出现与早孕症状不相符的腹痛等不适时，临床医应考虑到HP的发生。
宫内外同时妊娠的发病原因分为两个方面，一方面是患者本身输卵管病变，既往盆腔炎性疾病、盆腔手术等是引起输卵管解剖结构及生理功能完整性改变的重要因素。这是由于炎症时输卵管上皮受损、管腔狭窄、纤毛脱落或输卵管积水时管腔增粗，胚胎容易滞留在输卵管内着床并发育；另一方面是治疗因素，如促排卵导致多个卵泡发育及排卵、胚胎移植的操作因素以及内分泌因素等。这就提示我们对于促排卵过程中出现多卵泡发育的病人需更为详尽地交待风险：除多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征外，还应提及宫内外同时妊娠、异位妊娠等风险，一方面让患者提高警惕，有症状及时就诊，另一方面也能避免日后造成医疗纠纷。
宫内外同时妊娠的诊断四联征包括：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大。腹痛是HP是最常见症状，发生率约83%，本例患者即为多次出现腹痛不适而来就诊。但也有部分患者初期以阴道出血为首发症状，早期无腹痛及腹部体征表现，加上HP相对少见，故临床上容易漏诊。超声检查在HP的诊断中具有重要价值。
HP一旦确诊应及时治疗。应用辅助生殖技术助孕患者多为不孕症患者，妊娠愿望迫切，宫内妊娠珍贵，因此治疗应以创伤小、母胎安全为标准。临床上可根据异位妊娠的大小、部位、是否破裂及患者生命体征是否平稳选择不同方式。腹腔镜是目前诊断治疗异位妊娠的最佳选择[6]。手术创伤小，时间短，恢复快，宫内妊娠多可获得良好结局。而对于盆腔粘连严重，急腹症或失血性休克等情况，则必须尽快开腹手术挽救生命，术后宫内妊娠的流产率较高。
辅助生殖技术后HP的预后研究多以个案报道为主，HP经过治疗后是否能够足月妊娠、胎儿健康及出生后未来生长发育等方面可能与患者年龄、孕周、异位妊娠部位、治疗方法等有关[7]，需要长期随访。本例患者经过腹腔镜治疗后继续妊娠至足月，目前婴儿已1岁，各项生长发育均正常。总之，患者在行辅助生殖技术后定期随访及常规 B 超检查，以排除HP的发生。
参考文献：
[1]Habana A，Dokras A，Giraldo JL，et al. Cornual heterotopic pregnancy：contemporary management potions[J].Am J Obstet Gynecol，2000，182（5）：1264
[2]张宝丽，杨柳，张学红. 胚胎移植后17例宫内宫外同时妊娠分析及文献复习[J]. 生殖医学杂志，2016，25（1）：22.
[3]Reece EA，Petrie RH，Sirmans MF，et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations：a review[J]. Am J Obstet Gynecol，1983，146：323-330.
[4]Goldman GA，Fisch B，Ovadia J，et al. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies[J]. Obstet Gynecol Surv，1992，47：217-221.
[5]Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures[J]. Obstet Gynecol，2006，107（3）：595-604.
[6]靳镭，朱桂金，章汉旺等. 体外受精-胚胎移植术后宫内宫外同时妊娠15例临床分析[J]. 生殖医学杂志，2008，17：28-30.
[7]Fruscalzo A，Mail M，Lobbeke K，et al. A combined intrauterine and cervical pregnancy diagnosed in the 13th gestational week：which type of management is more feasible and successful?[J]. Fertil Steril，2008，89（2）：456.
论文作者:范泽玲,伊丽努尔·伊力亚斯
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/20
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