重庆医科大学附属第二医院骨科 重庆 400010
【摘 要】经皮内镜腰椎间盘髓核切除术（PELD），由于其具有创伤小、出血少、可局麻下操作等优点，现正逐渐成为腰椎间盘突出症治疗的主流手段。但由于该技术学习曲线较长，初学者进行手术操作往往会为患者带来痛苦体验及相关并发症。本文作者通过阅读近年国内外文献综述了该术式相关并发症及防治措施。
【关键词】腰椎间盘突出症；经皮内镜腰椎间盘髓核切除术；并发症
【中图分类号】R857.12+8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-408-02
1.并发症
1.1硬膜撕裂及脑脊液漏
1.1.1原因
硬膜撕裂常发于中央型、游离型椎间盘突出及复发性椎间盘突出的翻修术中[1]。既往腰椎手术史、巨大髓核突出、反复硬膜外注射类固醇激素等都增加了硬膜撕裂的风险，一旦硬脊膜发生损伤而又收缩不良，伴患者咳嗽、癫痫发作等均可能引起脑脊液漏[2-4]。
1.1.2临床表现
硬膜撕裂患者术后典型症状为下肢难治性电击样根性疼痛伴或不伴神经功能缺失，活动时加重，理疗、药物及硬膜外注射等保守治疗均无效[5]。当发生脑脊液漏时，手术部位可触及波动感，患者可能出现严重的体位性头痛，伴或不伴恶心呕吐、眩晕复视、颈后疼痛、耳鸣等症状[4]。当高度怀疑积液为脑脊液时，可取标本检测β-2转铁蛋白水平，其对脑脊液判断的敏感性和特异性分别可达84%和100%[6，7]。此外，MRI T2加权象上可见假性脑脊膜膨出，有时还可见从脊柱区延伸至积液区的液体带，并以此为硬膜破裂的定位标志[4]。
1.1.3防治措施
有前瞻性研究表明，若发现及时且处理得当，硬膜撕裂及脑脊液漏不会留下远期后遗症[8]，但若治疗不当则可造成蛛网膜炎、假性脑膜囊肿形成、硬膜-皮肤瘘继发脑膜炎等后遗症[3]。有学者[1]建议，为预防硬膜撕裂，术中切忌生拉硬拽；初学者应熟练掌握术区解剖，仔细辨别镜下组织，避免误损伤。由于广泛的脑脊液漏伴出血增加和神经根疝形成会使后期修复难度增加，故Morris[9]等人建议一旦术中发现硬膜损伤，则需立即行修补术。且有学者[10]建议术后至少行无负压引流24小时，同时嘱患者去枕平卧，随后床头抬高30°保持8小时再让患者下床活动。
1.2神经根损伤
1.2.1原因
术中器械靠近神经孔时发生偏倚、局麻药过量等因素，均可直接刺激或压迫上位神经根背根神经节，导致其损伤。另外，反复穿刺、止血时电凝失误、既往腰椎手术史等都是导致神经根损伤的原因[11，12]。
1.2.2临床表现
患者可出现患肢与术前不同皮节部位的神经损害症状，如麻木、疼痛等。有学者报道，患者术中无明显神经根直接损伤表现而术后出现了伸膝肌力减弱、跛行等症状，经诱发电位检查证实为股神经不完全损伤[1]。
1.2.3防治措施
术中采用经椎间孔脊柱内镜系统（TESSYS）技术，增加椎间孔的操作空间及操作管道与背根节之间的距离，可有效避免背根节损伤[13]。麻醉方案上可考虑局麻，以便术中询问患者反应，同时可行术中神经电生理监测。采用导杆漂浮技术[14]可避免套管对背根神经节的直接、长时间压迫，除止血外应避免对上位背根节位置的电凝操作减少电凝失误。术后可常规予以神经根脱水消肿、皮质激素抗炎、改善微循环、神经营养等治疗措施。
1.3惊厥
1.3.1原因
PELD术中为了显露视野便于操作，需以大量生理盐水于硬膜外间隙冲洗，若冲洗液压力过高或速度过快则可能导致颈部硬膜外压力增高进而发生颅内高压，引起惊厥[15]。
1.3.2临床表现
惊厥发作前颈后部持续性顿痛是患者最常见的主诉，且疼痛随手术时间延长而加重，其可能是惊厥发生的前驱标志。其余症状包括肩甲间或枕下僵硬感、头痛、上胸痛、眩晕、四肢乏力等，部分患者出现血压升高。
1.3.3防治措施
术者需尽量缩短手术时间至1 h内，否则或可引起颅内压增高[16]。另外，控制冲洗液流速在（45.6-137.4）mL/min可使硬膜外间隙内压力保持稳定，避免颅内高压形成。一旦患者发生惊厥，需立即暂停手术，予镇定、吸氧等对症处理。
1.4血管损伤
1.4.1原因
由于椎间孔外侧有大量节段性腰椎动脉终末支分布，若反复于椎间孔外试探穿刺便极有可能伤及节段性腰椎血管引起出血。
1.4.2临床表现
Kim[17]等学者报道的病例中，患者于术后第二天出现术侧胁腹及下肢剧烈疼痛，直腿抬高试验阳性，屈髋受限，出现休克血压。CT扫描发现术侧腰大肌巨大血肿及造影剂直接漏入血肿，提示活动性出血存在。在Ahn[18]等学者报道的4个病例中，所有患者均表现为腹股沟疼痛，经CT证实为广泛腹膜后血肿（出血>500ml）的患者发生了剧烈的胁腹疼痛、肿胀，局限性腹膜后血肿（出血< 100 ml）的两名患者中，一例出现了屈髋及伸膝肌力减弱。
1.4.3防治措施
术中需避免反复试探性穿刺，穿刺角度不宜过大，且应尽量靠近上关节突表面[18]。术中视出血情况分别可采取射频止血、明胶海绵填塞止血或开放止血。若术后检查才发现血肿形成，对于广泛腹膜后血肿的患者可行剖腹探查血肿清除术，而对于局限性腹膜后血肿患者则可于密切监护下行保守治疗[18]。
1.5腹腔脏器损伤
1.5.1原因
盲穿、患者体位不平、既往腹部手术史、椎间孔狭窄、穿刺点离中线过远、穿刺角度过陡、操作不熟练等因素均可导致肠道损伤。
1.5.2临床表现
一旦发生肠损伤，患者可表现为严重胃肠道反应症状、下腰背部疼痛、乏力甚至寒颤高热。查体可发现急性腹膜炎体征甚至休克表现。若高度怀疑肠道损伤者，需立即行腹部CT了解是否存在肠道损伤及损伤部位。肠道损伤在CT上的直接征象为肠道连续性中断、肠管外气泡、游离气体等，而间接征象为腹腔内积液、肠壁陡然增厚伴或不伴脓肿形成等[19]。
1.5.3防治措施
术前可行俯卧位腹部CT了解穿刺路径上是否可能存在肠道损伤；有便秘或腹胀的患者可于术前灌肠；术中需选择恰当的穿刺点及穿刺角度；穿刺过程中可采用导杆漂浮技术[14]等。一旦有明确的症状、体征及影像学表现高度支持肠道损伤，急诊剖腹探查便刻不容缓，否则患者将面临生命危险。
1.6髓核残留与术后复发
1.6.1原因
髓核残留大多发生在开展手术的初期，与手术方式的选择、椎间盘突出位置的判断和技术熟练程度密切相关。由于髓核游离、手术方式选择不当、穿刺点选取不佳等因素，突出的髓核往往被遗漏或无法被完全摘除[1]。Cinotti[20]等学者认为残留髓核受到过度应力刺激时易于塌陷是复发的主要高危因素。此外，男性、身材较高、从事重体力活、遭受外伤、吸烟等均是复发的危险因素[21，22]。
1.6.2临床表现
术后复发患者常表现为下腰痛及术侧肢体的同侧或对侧下肢症状，MRI或CT提示原髓核突出节段游离或低信号软组织影伴硬膜囊或神经根受压表现或早期增强表现[23]。
1.6.3防治措施
为减少术后复发，术前需准确判断突出椎间盘的位置、是否存在游离髓核及其位置；应把巨大中央型突出及游离型突出视为 PELD手术禁忌证；合理选择 TESSYS 技 术 或 YESS技术；正确选择穿刺靶点；使用美兰对退变椎间盘组织染色，尽量摘除深染的椎间盘组织；髓核摘除后扩大椎管彻底探查；术后加强腰背肌锻炼并予硬围腰保护 3 周，术后3个月内需禁止重体力劳动[1]。
对于复发患者，以腰背痛为主者可行保守治疗；若出现剧烈的腰腿疼痛伴明显的神经根压迫体征及影像学表现，经保守治疗 6～8 周无效，即可手术治疗。当下肢痛明显重于腰背痛且合并有节段性椎体不稳时，通常建议行椎体融合术；对于高位椎管占位、髓核高度游离、神经孔狭窄、髂嵴高度内聚的患者，通常可选用EID；对于小于40岁的年轻患者，合并严重基础疾病的老年患者，极外侧型软性突出，严重神经功能损伤合并侧隐窝狭窄或严重的坐骨神经痛病程小于3个月的患者，常优先考虑ETD[24-26]。
1.7椎间隙感染
1.7.1原因
术中反复穿刺、穿刺针进入肠管或腹腔、器械污染等是造成术后椎间隙感染的主要原因，此外术区皮肤存在炎性病灶、手术单污染、C臂频繁使用引起扬尘等均可能引起感染发生。
1.7.2临床表现
患者可有剧烈下腰部疼痛、术侧臀部疼痛、下肢根性疼痛、发热等。Ahn Y[26]等报道中，平均术后6.6天，ESR、CRP水平异常升高，平均术后14天出现了有诊断意义的MRI表现。因此，ESR及CRP对早期诊断更具价值。
1.7.3防治措施
严格无菌操作技术及器械清洗消毒、提高穿刺成功率、保持术区清洁等都是预防椎间隙感染的重要措施。对于已发生感染者，总的治疗原则为抗感染保守治疗，治疗前均应行活检及培养，培养及药敏试验结果回示前可以广谱抗生素控制感染，然后根据药敏试验选用敏感抗生素静脉使用6周，再根据临床症状及实验室检查改用口服敏感抗生素治疗6周[27]。由于最常见的病原体为葡萄球菌属[28]，故若培养结果为阴性，且能排除肠道损伤时，则经验性选用格兰阳性菌敏感抗生素治疗。若患者出现以下情况则需果断予以手术干预：1）保守治疗控制欠佳；2）感染较重有发生脓毒血症可能者；3）出现神经功能障碍者；4）椎旁脓肿及硬膜外脓肿形成增多；5）椎间隙明显狭窄伴邻近椎体破坏；6）脊柱不稳伴后突[27，28]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.讨论
PELD是把双刃剑，在为患者带来健康的同时也存在着各种潜在并发症。而如何减少并发症，及时、正确地识别并有效处理则是每一位致力于脊柱微创骨科医师的共同梦想和追求。总而言之，术者需严格把握手术适应症、术中谨慎操作、警惕患者在术中的异常表现并苦练镜下操作，一旦患者发生并发症，需积极处理。我们深信，在广大同仁的共同努力下，该技术必将走向更加辉煌的明天，为更多的患者带来福音。
参考文献：
[1]李长青，周 跃，王 建，等。经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略，中国脊柱脊髓杂志，2012，22（11）：969-974.
[2]Le H，Sandhu F A，Fessler R G.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus，2003，15（3）：E12.
[3]Bosacco S J，Gardner M J，Guille J T.Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgery：a review[J].Clin Orthop Relat Res，2001（389）：238-247.
[4]H.Singh，M.Y.Wang，Cerebrospinal fluid leakage and management：a literature review，Argo Spine News & Journal，2012；24：188-193.
[5]Ahn Y，Lee S H，Lee J H，et al.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation：clinical outcome，prognostic factors，and technical consideration[J].Acta Neurochir（Wien），2009，151（3）：199-206.
[6]Ryall R G，Peacock M K，Simpson D A.Usefulness of beta 2-transferrin assay in the detection of cerebrospinal fluid leaks following head injury[J].J Neurosurg，1992，77（5）：737-739.
[7]Rampersaud Y R，Moro E R，Neary M A，et al.Intraoperative adverse events and related postoperative complications in spine surgery：implications for enhancing patient safety founded on evidence-based protocols[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（13）：1503-1510.
[8]Mcmahon P，Dididze M，Levi A D.Incidental durotomy after spinal surgery：a prospective study in an academic institution[J].J Neurosurg Spine，2012，17（1）：30-36.
[9]Morris G，Marshall LF，Cerebrospinal Fluid Leaks：Etiology and Treatment，Rothman-Simeone：The Spine.2（4）：1733-1739
[10]Khan M H，Rihn J，Steele G，et al.Postoperative management protocol for incidental dural tears during degenerative lumbar spine surgery：a review of 3，183 consecutive degenerative lumbar cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（22）：2609-2613.
[11]赵杉，贺石生，张海龙，椎问孔镜术后感觉异常的危险因素及处理，实用骨科杂志，2014，20（11）：1051-1052。
[12]温冰涛，张西峰，王岩等.经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理[J].中华外科杂志，2011，49（12）：1091-1095.
[13]Hurday Y，Xu B，Guo L，et al.Radiographic measurement for transforaminal percutaneous endoscopic approach（PELD）[J].Eur Spine J，2016.
[14]Cho J Y，Lee S H，Lee H Y.Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation：floating retraction technique[J].Minim Invasive Neurosurg，2011，54（5-6）：214-218.
[15]Markham J W.The clinical features of pneumocephalus based upon a survey of 284 cases with report of 11 additional cases[J].Acta Neurochir（Wien），1967，16（1）：1-78.
[16]Hirano Y，Mizuno J，Takeda M，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy-early clinical experience[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2012，52（9）：625-630.
[17]Kim H S，Ju C I，Kim S W，et al.Huge Psoas Muscle Hematoma due to Lumbar Segmental Vessel Injury Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy[J].J Korean Neurosurg Soc，2009，45（3）：192-195.
[18]Ahn Y，Kim J U，Lee B H，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].J Neurosurg Spine，2009，10（6）：595-602.
[19]Furukawa A，Sakoda M，Yamasaki M，et al.Gastrointestinal tract perforation：CT diagnosis of presence，site，and cause[J].Abdom Imaging，2005，30（5）：524-534.
[20]Cinotti G，Roysam G S，Eisenstein S M，et al.Ipsilateral recurrent lumbar disc herniation.A prospective，controlled study[J].J Bone Joint Surg Br，1998，80（5）：825-832.
[21]Shimia M，Babaei-Ghazani A，Sadat B E，et al.Risk factors of recurrent lumbar disk herniation[J].Asian J Neurosurg，2013，8（2）：93-96.
[22]Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al．Recurrent lumbar discherniation：results of operative management[J]．Spine，2001，26（6）：672-676.
[23]Ahn Y，Lee S H，Park W M，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation：surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（16）：E326-E332.
[24]Kim C H，Chung C K，Sohn S，et al.The surgical outcome and the surgical strategy of percutaneous endoscopic discectomy for recurrent disk herniation[J].J Spinal Disord Tech，2014，27（8）：415-422.
[25]Mayer H M，Brock M.Percutaneous endoscopic discectomy：surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy[J].J Neurosurg，1993，78（2）：216-225.
[26]Ahn Y，Lee S H.Postoperative spondylodiscitis following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：clinical characteristics and preventive strategies[J].Br J Neurosurg，2012，26（4）：482-486.
[27]Safran O，Rand N，Kaplan L，et al.Sequential or simultaneous，same-day anterior decompression and posterior stabilization in the management of vertebral osteomyelitis of the lumbar spine[J].Spine（Phila Pa 1976），1998，23（17）：1885-1890.
[28]Katonis P，Tzermiadianos M，Papagelopoulos P，et al.Postoperative infections of the thoracic and lumbar spine：a review of 18 cases[J].Clin Orthop Relat Res，2007，454：114-119.
通讯作者：邓忠良（1965-），主任医师，教授，博士生导师。
论文作者:曾永升,邓忠良
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
标签：患者论文; 损伤论文; 术后论文; 血肿论文; 并发症论文; 脑脊液论文; 神经论文; 《系统医学》2016年第2卷第7期论文;