滕华 程向荣 张鹏 胡晓燕 朱亮 王勇
南京中医药大学附属中西医结合医院耳鼻咽喉科 邮编：210028 江苏/南京
〔摘要〕 目的：探索廓清法切除感染初起及脓肿切排后愈合的耳前瘘管的手术技巧和效果。 方法：选择在本院就诊的32 例耳前瘘管感染初起及脓肿切排后愈合的患者，采用局麻下廓清法切除。 结果：32 例患者均顺利完成手术，切口一期愈合良好，无肿胀感染及耳廓软骨膜炎等并发症，随访1年无复发。结论：对于耳前瘘管感染初起及脓肿切排后愈合的患者，廓清法切除耳前瘘管是有效方法，值得临床上推广使用。
〔关键词〕耳前瘘管；廓清法
耳前瘘管是耳鼻喉科常见先天性疾病，为第1、2鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全所致。耳前瘘管的位置隐蔽，一般无症状，部分患者有分泌物自瘘管口流出，或可挤压出豆渣样分泌物。部分患者甚至瘘管感染肿胀严重就诊时才知晓有耳前瘘管这一先天性疾病的存在。对于耳前瘘管的患者，无症状者一般无需手术，大部分患者往往在肿胀感染发作后才考虑手术治疗。耳前瘘管感染进一步形成脓肿，切开引流后往往换药愈合时间较长，愈合后局部形成较多瘢痕组织，对今后的手术治疗增加了难度。我科多年的手术经验，总结出廓清法耳前瘘管切除手术。
1.资料与方法
1.1临床资料
选取耳前瘘管患者32 例，男 14 例，女 18 例，年龄 4 ～ 39 岁，平均 19 岁，其中左侧耳前瘘管者12 例，右侧耳前瘘管者19 例，双侧耳前瘘管者1例。耳前瘘管感染初起者8例，且所有患者感染初起病灶贴近瘘管口，耳前瘘管脓肿切排愈合患者24例。
1.2 手术方法
常规术区碘伏消毒，使用2%盐酸利多卡因（20ml 2%利多卡因加入4滴肾上腺素）在耳前瘘管口四周行局部浸润麻醉，对于感染初起的患者，可避开其轻度感染肿胀处，在其远侧端行注射浸润麻醉，防止局部肿胀加剧影响术中视野。对于脓肿切开已愈合、局部瘢痕明显者，需要在疤痕组织周围行浸润麻醉。
对于贴近瘘管口的初起感染灶及皮肤切开后愈合瘢痕，沿耳前瘘管口周围所做小梭形切口需将其囊括，必要时可适当扩大切口，切开皮肤及皮下组织，使用小斧头刀及眼科剪沿瘘管组织周围逐渐向下切分。如疤痕组织远离瘘管口，可在疤痕处做第二处小梭形切口，方向尽量平行于瘘管口周围切口。沿瘘管组织向下切分时，如发现瘘管周围疤痕组织，需将其同瘘管一并上提，沿疤痕外侧在正常组织内切开分离。有肉芽组织者，需将肉芽刮除⑴。感染初起的患者需将明显的感染肿胀组织一并切除。至瘘管根部时需注意彻底切除细小分支及根部周围疤痕组织。术区前界需达耳屏软骨。沿耳屏软骨膜表面分离，如发现瘘管组织深入耳屏软骨，则需切除部分软骨组织，达到彻底切除病灶的目的。
瘘管及疤痕组织切除后，稀碘伏清洗术腔，切口对位褥式缝合，术区纱布绷带加压包扎2天，术后5-7天拆线。
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2.结果
全部患者均顺利完成手术，术后切口愈合良好，无感染并发症，一周后均顺利拆线。患者随访1年，均无复发。
3.讨论
耳前瘘管为一先天性疾病，为一狭窄的盲管，长短不一，可呈分支状，瘘管口多位于耳轮脚前，可穿过耳轮脚或耳廓部软骨，深至外耳道软骨部与骨部交界处或乳突表面。管壁被覆复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等组织，官腔内常有脱落上皮、细菌等混合而成的鳞屑或豆渣样物，有臭味。管腔可膨大成囊状，如发生化脓性感染，可形成局部脓肿⑵。
一般在无感染或反复有瘘管口溢出豆渣样分泌物及异味等不适的情况下，患者多不需要特殊治疗处理。对于感染甚至发生局部脓肿的患者，手术时机的选择则各有见解。对于感染初发患者，多数会选择先行抗感染治疗，但多数情况下病情都得不到控制，耳前局部肿胀会越来越重，甚至发生脓肿。对已有脓肿形成的患者，多选择切开排脓，每天换药，至局部愈合、疤痕化后择期手术。
我科针对耳前瘘管感染初起及脓肿切排后愈合的患者，采用局麻下廓清法切除，即完整全部地切除耳前瘘管及其周围疤痕、肉芽等组织，对可疑残留组织一并切除，留有足够的安全范围。在感染早期即行切除，手术难度增加不大，避免了多数情况下的患者感染进一步加重及切开排脓、长期换药的痛苦。对感染初愈的患者，及时切除耳前瘘管的病灶，避免了患者因遗忘等各种原因造成的拖延、甚至发生二次感染的可能，同时避免了时间过长引起的局部疤痕皮肤萎缩，给手术切口设计增加难度。
根据耳前瘘管的组织胚胎来源，耳前瘘管根部常发生于颞肌筋膜的浅层和深达耳廓软骨膜层面的皮下组织内。据此有学者采用以颞肌筋膜浅层（前下界）、耳轮软骨膜（后界）及颅耳沟皮下（后下界）为手术界限将此平面以上的颞筋膜浅层组织、耳轮软骨膜连同瘘管及各分支包括周围炎性、疤痕组织一并行整块切除，将手术切除范围扩展到耳轮软骨的背面，即颅耳沟的皮下，可最大程度地切除瘘管根部可能分布的所有区域的耳轮软骨膜及颞筋膜⑶。但考虑到过多地切除正常组织会导致局部组织缺损过多，术区凹陷明显，对部分特别注重外观的患者来说可能难以接受，为了降低有限的复发率而导致外形的缺憾，此种方法应因人而异。
对感染脓肿期的耳前瘘管，也有学者认为脓肿期耳前瘘管的一期瘘管切除是一种有效的治疗手段，为患者节约了治疗时间及费用⑷。
总之，根据患者的个体情况，采用适合的手术处理方法。廓清法切除耳前瘘管，尤其针对感染初起及切开后初愈的患者，是一种方便实用的手术方式。对于特殊类型的耳前瘘管，本组病例并没有涉及到，如瘘管深入到外耳道、耳后或者鼓室〔5〕，需要针对性地特殊处理。
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论文作者:滕华 程向荣 张鹏 胡晓燕 朱亮 王勇
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/22
标签：瘘管论文; 患者论文; 脓肿论文; 组织论文; 软骨论文; 疤痕论文; 手术论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;