（江南大学.无锡医学院； 江苏无锡214122）
摘要：PBL 医学教育是以问题为导向，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教学模式在医学教学中，就是将复杂的多学科的医学知识以“疾病”连接起来，将相关学科的基础与临床知识进行重新整合，打破学科界限，使学生在有限的时间内获得问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。
【关键词】 PBL 医学免疫学 教学模式
1.引言
医学免疫学是一门涉及基础医学、临床医学和生物学等多种学科交叉的重要桥梁学科，是生命科学和医学中的前沿科学，它具有网络性、实践性、进展更新快等特点，同时它又因繁杂的内容、抽象的理论概念常使学生望而生畏。
随着对许多疾病了解的逐渐深入，其相关的免疫学研究越来越被人们重视。因此医学免疫学在基础医学教学中的重要性也逐渐显露，成为医学生必修的一门课程，掌握医学免疫学的理论知识对医学生今后从事临床和科学研究工作都至关重要，有效地提高医学免疫学教学质量的任务就摆在每一个从事医学免疫学专业的教师面前。
医学免疫学教学中包含很多理论和技术的应用内容，传统教学模式强调教师在教学中的主导地位，学生被动接受知识，学习过程单调枯燥，不能充分调动学生的学习积极性，容易使学生产生抵触情绪，影响教学质量。PBL（problem based learning）教学模式是由美国神经病学教授霍华德·巴罗斯（Howard Barrows）于 1969 年创立的一种自主学习模式，是一种以问题为基础，学生主动思考、教师加以引导、合作学习的课堂教学方法[1,2]。PBL 强调以学生的主动学习为主，将学习与问题挂钩，通过具体问题，把学习融入到有意义的情景中，通过学生自主探究和合作来解决问题，发现隐含在问题背后的科学知识，从而形成解决问题的技能和终身自主学习的能力。PBL 教学模式在提升学生创新思维、表达能力、人际交流能力及个性心理素质等方面具有明显的优势 [3,4] 。PBL教学法的引入，可以促进医学免疫学教学质量的提升，同时可以在激发学生学习兴趣、培养学生自主学习能力和团结协作能力等方面发挥重要的作用，在完成理论知识教学的同时，强化学生对学科知识的综合运用。而如何撰写一份合格的案例是PBL教学的核心内容。本文以我们课题组编写免疫学PBL 案例的体会和学生反馈意见为基础，对《医学免疫学》案例的选择、问题的引入等关键点进行总结，为免疫学的PBL 教学提供参考。
2. PBL案例的撰写流程
构建医学思维模式是医学院校PBL教学培养人才的终极目标，它包含“知识积累”和“能力培养”两个核心要素[5]。所以，在案例的撰写过程中要设计出合适的思维切入点，做到“思维点”与教案内容的自然糅合。我们的PBL案例的基本素材源于江南大学附属医院真实的临床案例，根据具体教学需要和临床相关科室医生沟通。教案情节一般采用三幕展开式，第一幕主要是患者就医之前的情况介绍，内容一般包括患者的年龄、性别、职业、家庭状况、发病经过以及主要的症状和体征等；第二幕内容主要针对此次就医的诊察过程，包括关键性的症状体征描述和体格检查、实验室检查结果等；第三幕展示医生的诊断结果，包括疾病、分型和治疗等。PBL案例的撰写首先应该明确学习目标，反复实践。一方面，根据学生在讨论交流中的反应，修改和完善细节；另一方面，聘请校内外专家、资深教师就PBL案例的整体设计、教案内涵、PBL教学理念三个方面进行评价。评价结束后，教师根据学生讨论过程中存在的问题和学生的感受评价，再次回顾和总结，完成对案例的评估，根据反馈意见修改完善PBL案例，力争实现知识和能力的贯通、理论和实践的融合以及与其他学科的横向联系，真正发挥PBL教学的优势和特点。具体撰写流程见图1。
3. 案例的选择
PBL教学是基于现实生活真实问题来获取知识和能力的教学方法，以期在能力所及的前提下，解决与专业相关的现实生活中的实际问题。因此，PBL案例首先必须立足于现实生活，以现实中挖掘到的真实素材做骨架，通过合理的整合、设计与修饰而成。它来源于临床的真实案例，但又不完全等同于临床案例，可以用某个真实的案例作为骨架，整合一些典型的临床表现，融合与之关联的多学科知识点，根据教学目标设计引导问题。以我们之前设计的Ⅰ型超敏反应的案例为例，最初就是以临床真实的案例为原型，然后整合了多个病例的典型表现和相关的知识点，根据学习目标引出关键问题，最终才形成了“春天的烦恼”这样一个案例。
PBL案例作为课题学习的焦点和学生讨论的框架，要紧扣学习目标，与学生需掌握的知识和提高的能力充分相关，并避免过多干扰主题的细枝末节。我们在Ⅰ型超敏反应的案例中，设计了“最美人间四月天”的场景，引出“流鼻涕、流眼泪”的症状和“春光无限好，只叹花纷扰”的烦恼，通过层层递进的“情节”来充分表现花粉与Ⅰ型超敏反应的相关性，揭示Ⅰ型超敏反应的本质。
4.问题的设计
PBL作为一种基于建构主义学习理论的教学模式，主张教学设计以核心问题为基础，互动地联系各种教学活动，激发学生的学习动力，培养学生独立学习、终身学习以及创新能力。如何进行有效的问题设计和设计过程中应着重考虑哪些因素是PBL教学过程中的关键问题。
首先，有效的PBL问题设计应具有合适的广度和深度，并根据学生已有的知识体系和相应章节的教学目标在两者之间取得平衡。同时，有效的问题设计亦应该考虑在学习过程中所获得的知识与培养技能之间的平衡。PBL教学旨在提高学生发现问题和解决问题的能力，从而促进学生完善已有的知识体系。因此，我们在撰写案例时要注重这两方面的有机结合。
其次，PBL案例问题的设计应当带有一定的探索空间，并且接近学生生活，尽可能真实。研究表明，在一定的情境中运用知识能更容易掌握知识并培养相应的技能。为了促进知识的有效运用，教学应该围绕具体问题并在生活类似的情境中展开。同样是Ⅰ型超敏反应，如青霉素反应、花粉过敏等，可以青霉素引发过敏反应的例子为教学切入点，设置悬念，以激发阅读兴趣和探究欲望，并体现出“早临床”理念，同时对青霉素神奇的发现与疗效作历史回顾，体现出医学人文情怀。然后，PBL 问题的设计要注重引导学生将已有的知识整合到案例的分析过程中，并理解该知识点在不同情境中的具体应用。但是应注意情境化的程度。过度情境化会给学生提供较多的干扰信息，而情境化不足则会导致学生无法在特定情境中理解问题。同时，我们应注重激发学生的动机，引导学生有效推理。研究表明，当激发学生内在的动机，诸如对问题的好奇和兴趣，学生会进一步参与到解决问题的认知活动中，对问题的理解会最大化。最后，PBL问题设计时要考虑培养学生独立思考和自我反思的习惯。反思会促使学习成为一个递进的、深化的和拓展的过程，有助于鼓励学生深入探讨问题的好奇心、培养自我学习的意识和能力。
5.案例的展示
PBL案例应是循序渐进的“剧本”，主题确定后一般以剧幕形式分段呈现，逐层展开，应具备有趣、清晰、真实等特点。在相应的教师版中，需介绍每一幕的摘要、主要学习目标、次要学习目标和教师提示用问题。以Ⅰ型超敏反应的第一幕为例，摘要为置身花海却烦恼多多，涕泪交流。主要学习目标：学习客观地分析患者的症状；次要学习目标：(1) Ⅰ型超敏反应的种类、发生的各原因、部位；(2) Ⅰ型超敏反应的防治。教师提示用问题包括：(1) 涕泪交流的原因是由于花粉吗?与哪些因素有关系?(2)分析患者的症状，有哪些器官或组织受到影响?(3)如何预防? (4)常见的治疗方法?本阶段学生已经学习了生理学和药理学，并学完了超敏反应这一章节。我们在第一幕中只是从学生日常生活中常见的现象引出问题，从遇花流泪这一线索入手，没有提供线索，体现了PBL案例结构的开放性。教师通过提示用问题，引导学生提出多个假设，进而查阅文献，讨论并总结，从而完成次要学习目标。在此过程中培养了学生解决问题的自主学习和科学思辨能力以及相互尊重、团队合作的意识。
综上所述，案例是PBL课程的核心，好的案例是PBL课程成功的关键所在，是体现教师责任心、激情和智慧的最好载体，一份高质量的PBL案例会引领学生的思维有效发散。 严格系统的写作流程、扎实的专业基础、广泛的知识内容和较好的写作功底能切实保证实现PBL教学改革的既定目标。各个学科的案例涉及到的领域虽然不同，但都是以临床病例为基础修饰加工而成。通过案例的学习，使学生真正体会到如何将专业知识融入到具体的临床工作中，分析临床病例，初步了解临床诊断和治疗过程，激发学习兴趣并掌握沟通技巧。在分组讨论中，训练学生独立思考及解决问题的能力，培养学生自主学习的习惯，且可以使学生学会与他人协调沟通并加强表达自我看法的技巧。教师要充分重视案例编写，它在很大程度上影响着PBL教学的效果。这需要教师在教学实践中不断摸索，积极沟通协调，争取最大限度地发挥案例在教学中的作用。
参考文献：
1.Albanese, M. A, & Mitchell, S. (1993). Problem-based learning: A review of literature on its outcomes and implementation issues. Academic Medicine, 68(1), 52–81.
2. Hmelo-Silver, C. E. (2004). Problem-based learning: What and how do students learn? Educational Psychology Review, 16(3), 235–266.
3. Hung, W, Flom, E, Manu, J, & Mahmoud, E. (2015). A review of the instructional practices for promoting online learning communities. Journal of Interactive Learning Research, 26(3), 229–252.
4.倪银星，王旭开，李民，等.构建内科学PBL 案例编写框架的实践[J].中华医学教育探索杂志，2015（5）：461-464.
5. Yoon, B. Y, Choi, I, Choi, S, Kim, T, Roh, H, Rhee, B. D, et al. (2016). Using standardized patients versus video cases for representing clinical problems in problem-based learning. Korean Journal of Medical Education, 28(2), 169–178.
论文作者:王小英, 申延琴, 吴国胜,,苏丹, 姚莉
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年3月3期
论文发表时间:2019/7/1
标签：案例论文; 免疫学论文; 学生论文; 能力论文; 医学论文; 知识论文; 教师论文; 《中国医学人文》2019年3月3期论文;