（九O三医院肾病科 四川 江油 621700）
【摘要】 目的:活动性出血、高危出血倾向的末期肾疾病患者行血液透析（HD）治疗时的抗凝方法两种，即无肝素和低分子肝素抗凝。我院采用微量泵泵入肝素体外抗凝方法解决终末期肾疾病活动性出血患者的血透抗凝。结果:两年完成630例体外抗凝技术治疗终末期肾病合并出血或高出血倾向的透析，取得良好效果，既不加重患者出血，又不发生透析器凝血。
【关键词】 体外抗凝肝素鱼精蛋白终末期肾病；血液透析
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0020-02
Extracorporeal anticoagulation technology application in the late renal disease bleeding blood dialysis Yang Hong,Li Li, Jue Mecha
Nine O Three Hospital Kidney Disease, Jiangyou, Sichuan, 621700, China
【Abstract】Objective Bleeding, high risk bleeding tendency in patients with end-stage renal disease undergoing hemodialysis (HD) in the treatment of anticoagulation methods when two, namely heparin and low molecular weight heparin.Using micro-pump pump heparin in vitro solutions to end-stage renal disease hemodialysis patients with active bleeding anticoagulant.Results Two years 630 cases of in vitro technique in the treatment of end-stage renal disease with bleeding or high blood dialysis, to good effect, will not increase bleeding and dialyzer clotting does not occur.
【Key words】Extracorporeal anticoagulant heparin-protamine end-stage renal disease undergoing hemodialysis
活动性出血、高危出血倾向的末期肾疾病患者行血液透析（HD）治疗时的抗凝方法，临床以无肝素为主，或尽可能使用小剂量低分子肝素抗凝以最大限度不影响患者凝血功能、减少患者出血风险。但前者常常有凝管现象发生、或治疗时间短透析效果不佳及造成浪费，后者或多或少影响患者凝血功能、加重患者出血。我院采用微量泵肝素体外抗凝方法解决活动性终末期肾疾病出血患者的血透抗凝，两年完成630例此类患者的治疗，取得良好效果。现总结如下。
1.材料与方法
1.1 一般情况
我院血透室2014年3月至2015年12月期间，血透患者合并出血的患者共630例次，出血原因分布如下：消化道出血35，血尿19，手术及操作234，牙龈鼻出血102，眼部出血27，咯血3，阴道流血190，外伤20。年龄分布：18岁～85岁，平均50.5岁。男30例，女240例.
1.2 透析情况
全部患者均使用BBraun透析机，聚砜膜纤维透析器1.4m～2，三醋酸膜透析器1.5m～2，血流量230～250ml/min，透析时间3-4小时。
1.3 抗凝方法
肝素钠100mg、鱼精蛋白50mg各一支分别配制为50ml溶液，分别使用微量泵，肝素泵连接至血透循环路动脉壶，鱼精蛋白泵连接至血透循环路静脉壶，泵入速度分别为在5～8ml/h和10-16ml/h范围内调节，以1：1为中和原则。
1.4 观察指标
血透前、中、后的出血情况，血路及透析器凝血情况，血透前后的PT、APTT、INR、HB（在透前基础不降为正常组，下降10%为二组，超过10%为三组）。
1.5 统计学方法
1.5.1一般资料 入选的630例患者年龄、性别、病因、出血程度比较均无差异（P＞0.05），具有可比性。
1.5.2结果 采用统计软件stata7.0进行统计分析，对成组设计数值变量资料采用ttest检验，对等级资料采用Wilcoxo秩和检验，P＜0.05有统计学意义
2.结果
2.1 抗凝效果
体外抗凝全部患者透析器及血路静脉壶内均无凝血现象发生。穿刺点压迫时间：常规止血带5分钟压迫后减压压迫10～15分钟结束压迫。
2.2 症状观察
630例患者全部顺利完成3～4小时的HD，过程中均无活动性出血，透后出血10例，其中牙龈鼻出血5例，穿刺处血肿5例，均在3*4cm范围内，未见原位出血及加重。
2.3 指标观察
3.讨论
终末期肾疾病患者常常存在着较高的出血倾向、活动性出血、接受手术等临床状况，给常规的维持性血液透析治疗时的抗凝相悖，医患面临两难选择，承受两难结果、危险预后显而易见。既往临床多以无肝素透析为主，增加血透护士每半小时盐水预冲血路，仍然有凝管凝透析器现象发生、血液损失多、超水量小、治疗时间短透析效果不佳、造成患者多种浪费。后有使用小剂量低分子肝素抗凝以最大限度不影响患者凝血功能、减少患者出血风险。但或多或少影响患者凝血功能、加重患者出血风险；需要反复抽血检测凝血功能。
我院血透室在参考药典、《血液透析中心培训手册》下[1]，反复试验泵药速度及剂量检测及测试凝血功能，抽血时间点分别在上机前、上机后半小时、上机后2小时、下机前半小时、下机后1小时；抽血地点：血路动脉壶前、动静脉壶间、患者体内[2]。采用泵微量泵持续肝素体外抗凝方法解决终末期肾疾病活动性出血患者的血透抗凝问题，具体操作方法如上所述。两年完成630例此类患者的治疗，取得以上良好效果，统计数据在统计学上有显著意义。期间有不少体会如下：
4.1 微量泵使用必须按照医学无菌操作技术完成，故在我院无操作引发的感染发生。
4.2 每半小时巡视患者观察有无出血及凝血征象发生并记录，及时处理并发症，减少患者不适感。
4.3 起初开展该技术时，尽管严格按照药典要求：肝素：鱼精蛋白为1:1比例中和，仍然有20例患者在下机后1小时有PT、APTT的延长，出现轻度口鼻出血、阴道出血或穿刺部位渗血。故在中后期采取鱼精蛋白泵入速度提高到10～15ml/h，收到良好的效果，后期出现上述出血及凝血功能延长的现象仅2例。
4.4 在使用该技术过程还观察到每位患者的基础凝血功能看似正常，但对肝素的需求剂量不同，根据患者体重级凝血功能，将肝素与鱼精蛋白的中和剂量调节到不同范围内。
4.5 在每一次透析过程中，根据患者的HB及HCT高低，调节鱼精蛋白中和肝素钠，方可达即抗凝又不发生凝血。
4.6 在每一次透析过程中，根据患者的生命体征及血管充盈情况，尽可能采取较高的血流量，以减少对肝素的需求量，同时减少鱼精蛋白剂量，避免并发症。
所以，最后我院摸索出最佳的体外抗凝模式：血透医师评估患者病情，决定使用体外抗凝；根据患者体重、凝血功能、HB及TCT、内瘘血管条件，开出体外抗凝医嘱及复查内容及时间点；护士执行及观察记录；透后观察及复查。现在比较成熟的肝素及鱼精蛋白泵入速度分别为在3～8ml/h和9～20ml/h范围内调节，鱼精蛋白可稍大于中和比例。血流量根据患者生命体征宜较大流量，多大于平常血流量。出血患者可在下机时将余下的鱼精蛋白一次性泵入静脉壶中大大减少出血机会。
4.7 疑惑：将体外抗凝技术拓宽应用范围，如用于血友病、肝功能衰竭、急性中毒的血液净化救治中，会因灌流器及患者个体不同等多种因素，使用肝素及鱼精蛋白有待进一步探索模式，以达到最佳效果，尤其是具有影响凝血功能的毒物。
【参考文献】
[1]付平.连续性肾脏替代治疗[M].1版.北京：人民卫生出版社，2016:9-11.84-94.
[2]杨晓梅.血液透析中心培训手册王质刚[M].1版.北京：人民卫生出版社，2010：48.
[3]梅长林.实用透析手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012:76-78.
论文作者:杨虹,李莉,觉么茶
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/6
标签：患者论文; 肝素论文; 凝血论文; 体外论文; 蛋白论文; 活动性论文; 功能论文; 《医药前沿》2016年12月第34期论文;