·案例报道·
伪装牙齿新鲜脱落损伤程度鉴定1例
胡远花1，曾最1，武博1，石河2，赵建2，3
（1.广州市公安局增城区分局，广东 广州 511300；2.广州市刑事科学技术研究所 法医病理学公安部重点实验室，广东 广州 510030；3.中山大学中山医学院法医学系，广东 广州 510080）
关键词： 法医学；创伤和损伤；牙齿；损伤程度
1 案 例
1.1 简要案情及病史摘要
李某，男，43岁，某年4月15日因纠纷被一男子用拳头打伤头面部。因“头晕、头痛”前往镇卫生院治疗。查体：神清，下唇内侧有一处出血，伤口呈倒“V”形，大小约4cm×3cm。诊断：下唇裂伤（内侧），脑震荡？
4月16日首诊卫生院补充病历材料：左上第一、第二前磨牙脱落。
根据API 50 CHL系统说明书进行操作，将测试菌株于30 ℃分别培养24 h和48 h，而后读取产酸试验结果并进行记录，将结果输入API plus软件，初步判定菌种的种属。
4月16日牙科诊所拍摄X线片（图1）示：左上第一、第二前磨牙，右下第二前磨牙缺失。
图1 李某口腔X线片
1.2 法医学检验
4月16日行法医学检验。
本例中，被鉴定人首诊时并无牙齿脱落的相关病历记录，在第一次法医学鉴定时，从法医口中得知2枚牙齿脱落可达轻伤二级后，再前往卫生院补充病历资料（详见4月16日首诊卫生院补充病历材料）。而且在第一次法医学检验时，被鉴定人表现出过度疼痛，拒绝法医对牙齿脱落处进行详细检验，造成法医无法及时观察口腔黏膜和牙龈损伤。由于口腔黏膜修复能力较强，在伤后12d复查时，缺失的左上第一、第二前磨牙位置牙龈黏膜完整，仅第二前磨牙位置的牙龈黏膜可见类似愈合瘢痕的浅色区域。有参与检验的法医认为，这是牙齿新鲜脱落后牙龈黏膜修复形成的。最后，根据牙龈无明显撕裂，牙槽窝不明显，无明显牙槽骨破坏和吸收，骨小梁结构清晰的影像学特点，认定左上前磨牙为陈旧性脱落。
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阅前述X线片：牙髓腔显影清晰，硬骨板形态可，牙槽骨骨小梁结构清晰、排列有序，未见吸收。左上第一、第二前磨牙，右下第二前磨牙缺失。
图2 李某下唇内侧黏膜损伤
被鉴定人李某外伤后检查未见左侧口腔黏膜损伤，左上第一、第二前磨牙位置牙龈无明显撕裂，牙槽窝不明显，牙槽骨无明显破坏和吸收，骨小梁结构清晰，故被鉴定人李某的左上第一、第二前磨牙为陈旧性脱落。
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1.3 鉴定意见
4月27日法医学检验：左侧口腔黏膜未见损伤，左上第一、第二前磨牙位置牙龈黏膜完整；第二前磨牙位置牙龈黏膜可见一颜色较浅区域，大小为0.5cm×0.3cm。
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根据检验所见，李某的下唇黏膜有破损，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.5i条之规定，评定为轻微伤。
2 讨 论
在拳击造成的颌面部损伤中，牙齿损伤比较常见[1]。当牙齿受到较大外力作用时，牙齿与牙槽骨连接中断，可以造成牙齿脱落[2]。在涉及牙齿脱落的法医学损伤程度鉴定中，伤病关系分析较为多见[2-4]，而伪装牙齿新鲜脱落的则较为少见。但是，在法医学损伤程度鉴定中，陈旧性脱落还是新鲜脱落对伤情评价结果至关重要。
伤者下唇正中可见0.7cm×0.5cm擦伤，下唇内侧黏膜可见长1.2cm倒“V”形缝合创（图2）。牙齿颜色呈黄褐色样改变，牙龈色泽健康，未见萎缩，左上第一、第二前磨牙缺失，对应牙龈处可见少量血迹附着。由于伤者表示过度疼痛，拒绝法医进一步对牙齿脱落处进行详细检验。
伤者自诉被打伤头面部致左上第一、第二前磨牙脱落，右下第二前磨牙陈旧性脱落。
通过该案例，笔者认为在牙齿外伤性脱落的法医学鉴定中应注意以下几点。
口腔颌面外科专家会诊意见：左上第一、第二前磨牙位置牙龈无明显撕裂，牙槽窝不明显。4月16日影像学检查可见无明显牙槽骨破坏和吸收，骨小梁结构清晰。综上所述，左上前磨牙系陈旧性脱落。
（1）了解被鉴定人牙齿的健康情况。在鉴定过程中可以询问伤者是否患有口腔疾病，如龋齿、牙周炎、牙髓炎等，也可调取伤者既往的病历资料进行参考，排除疾病在牙损伤中的作用。本例被鉴定人虽牙齿颜色呈黄褐色样改变，但牙龈色泽健康，未见萎缩，牙齿X线片显示各牙髓腔显影清晰，硬骨板形态可，牙槽骨骨小梁结构清晰、排列有序，未见吸收，提示其无明显牙周疾病，可排除疾病因素在本案例中的作用。
（2）明确被鉴定人是否存在颌面部皮肤外伤史。检查颌面部皮肤及口腔黏膜是否有损伤，颌面部皮肤损伤的部位，往往可以推测牙齿损伤的部位。本例被鉴定人下唇正中有擦伤，内侧黏膜有破损，说明该处确有外力作用。由于被鉴定人的不配合，牙齿脱落对应位置的口腔黏膜是否损伤不明确，给鉴定带来了困难。
（3）通过视诊、触诊检验脱落牙齿的牙周组织。一般情况下，导致外伤性牙脱落的暴力往往比较大，对于牙齿状态良好的正常人，常出现较严重的软组织损伤、牙龈撕裂、牙槽骨骨折[5]。牙槽窝明显，伴出血或凝血块是牙齿新鲜脱落的重要表现，而陈旧性牙脱落无外伤性改变，牙槽窝变平或变浅。本例中，被鉴定人牙龈未见撕裂，牙槽窝不明显，不支持牙齿新鲜脱落的诊断。
（4）利用影像学检查。牙损伤的检查往往选择常用的X线片，既可以确定牙齿损伤的位置、程度、明确牙槽骨破坏程度和吸收情况，也有助于发现牙齿的既往病症。而且，牙齿新鲜脱落与陈旧脱落的影像学表现有所区别，正常牙齿新鲜脱落X线表现为牙槽窝明显，呈低密度影，无骨小梁生成，而牙齿陈旧性脱落X线片显示牙槽窝不明显且牙槽窝内可见修复性改变[6]。本例中，被鉴定人主诉牙齿脱落，但是影像学检查未见明显牙槽窝，未见明显骨质破坏，牙齿脱落处牙槽骨骨小梁生成，并可见牙槽嵴顶，不符合牙齿新鲜脱落的影像学特征。
当然，该案例的检验过程也存在以下不足：（1）因被鉴定人的不配合，未对损伤位置进行充分检验；（2）初检时未用棉签擦净牙龈处血迹，使得牙龈暴露不完全；（3）未对相邻牙进行检查，未找到牙龈处血迹来源。
参考文献：
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[2]王晓明，刘军，贾雪峰，等.拳击致牙齿脱落与牙周病关系的法医学研究[J].中国法医学杂志，2003，18（1）：23-24，26.
[3]胡敏，莫迪威.X线影像学在分析牙齿脱落伤病关系中的应用[J].中国法医学杂志，2017，32（3）：322-323.
[4]彭能泉，沈德强.脱落三枚牙齿法医学鉴定1例[J].法医学杂志，2004，20（3）：190-191.
[5]丁艳，袁锋.30例牙齿损伤的法医学鉴定分析[C].珠海：法医临床学专业理论与实践-中国法医学会·全国第十八届法医临床学学术研讨会，2015.
[6]徐晓明，郑传斐，刘兴本，等.136例牙损伤的法医学鉴定分析[J].中国法医学杂志，2011，26（3）：233-234.
中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.05.029
文章编号： 1004-5619（2019）05-0640-02
作者简介： 胡远花（1990—），女，主要从事法医病理学、法医临床学检验鉴定和现场勘验；E-mail：460743062@qq.com
通信作者： 赵建，男，主要从事法医病理、临床检验鉴定及法医学硅藻检验；E-mail：zhaojian0721@163.com
（收稿日期： 2018-06-06）
（本文编辑：王亚辉）
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