杨英姿
重庆市垫江县中医院肿瘤血液科重庆垫江408300
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0049-02
杨廉方老师系垫江县中医院主任医师，重庆市名中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他出身中医世家，从事中医临床医疗和教学50余年，精通医典，理论扎实，勘病精审，治法有度。他认为人体气血贵在通调，如不能使其通畅自如，郁淤之证因之而起。在治疗上，他善用经方“四逆散”。
四逆散出自《伤寒论》第318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。历代医家多将本方作为舒肝和胃之剂应用。
四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。
本方由柴胡18g、白芍18g、枳实15g、炙甘草6g组成，方中柴胡疏肝解郁，调畅气机，枳实理气解郁、行气散结，芍药敛阴和营、调和肝脾，甘草缓急和中，调和诸药，四药合方，使肝气调达，郁阳得解，则肢厥自愈，肝脾调和则腹痛、泄利下重自除。
杨老在数十年的教学及临床实践中，深感原著所述四逆散加味治疗范围极宽。凡肝胃不和或肝脾失调引起的内科、妇科、儿科、外科的各种疾病，如胃脘痛、胃肠神经官能症、腹痛、胸痛、泄泻、痢疾、疝气、肝炎、肝硬化、月经不调、痛经、带下、盆腔炎、淋巴结肿大或结核等，都可用本方化裁而获捷效。今略举例案并体会如下，以飨同道。
1咳嗽
谢家财，男，75岁，2007年6月25日初诊。咳嗽3月余，起于外感寒邪，曾服用中西药效果不佳。症见咳嗽不已，痰粘白量少难吐，面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，腰酸腿软，口唇稍干，不欲多饮;既往夏日恶热，冬季畏寒，舌胖苔白燥，脉沉细。证属阴阳两虚，寒邪迫肺，气机抑郁。治当阴阳双补，调畅气机，温肺止咳，拟四逆散加味:柴胡、枳实各18g，白芍18g、炙甘草10g、干姜10g、五味子10g、百部各20g。日1剂，水煎服。药进3剂咳大减，咯少许白痰，较前易出，药已切中病机，守方继服3剂，咳嗽遂愈。
按:此患者高年体衰，已是阴阳俱不足，又感寒邪，致气机升降不利，肺失宣降而咳。遵仲景四逆散方后注:“咳者加五味子、干姜”法，方中既取芍药、五味子合甘草酸甘化阴，又用干姜合甘草辛甘化阳，如此温阳益阴顾其本，柴胡宣透，枳实通泄，一升一降，畅达气机，干姜温肺散寒，以其辛开与酸收的五味子相伍一开一合，调肺气宣降，另加百部止咳。诸药合用，相得益彰，切中病机，故取效迅捷。
2乳腺增生病
乳腺增生病中医称之为“乳癖”，其临床主要表现为乳房肿块或乳房肿痛，月经期加重。中医理论认为，情志不舒，肝郁气滞为其主要病因，与肝、胃、冲、任四经密切相关。肝失疏泄，气机阻滞；肝病及脾，脾运失健，聚湿成痰，痰阻气机，停于胸胁；肝郁、气滞、痰凝，结于乳络而成“癖”。杨老用四逆散为主方治疗乳腺增生症88例，取得满意效果。
处方：柴胡18g、白芍18g、枳壳15g、当归18g、丹参18g、茯苓18g、川芎15g、王不留行20g、路路通20g、鹿角霜25g、白术18g、甘草6g，肿块稍硬加牡丹皮；肿块有热感者加金银花、连翘；兼气血虚加党参、黄芪等；经前痛加益母草；胀痛明显加青皮、香附等；痰湿阻滞加法半夏、浙贝母、夏枯草；纳差加谷芽、麦芽；热郁肝经加牡丹皮、栀子；血瘀加赤芍、皂角刺；失眠加酸枣仁、柏子仁、合欢皮；乳癌术后加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲。15d为1个疗程，最短1个疗程，最长6个疗程，总有效率为9772%。其中肿块乳痛消失，停药后3个月不复发53例；肿块最大直径缩小50%以上，乳痛消失24例；肿块缩小不足50%，乳痛减轻或肿块缩小50%以上，乳痛不减轻9例；肿块不缩小或肿大变硬者或单纯乳痛缓解2例。
3胃脘痛
周XX，男，40岁，病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄，脉弦实。此乃肝郁气滞，横逆犯胃所致。治宜疏肝理气，和胃止痛。方选“四逆散”加味：柴胡18g、白芍18g、枳实12g、香附子15g、郁金15g、法罗海10g、木香15g、砂仁10g、甘草6g。服3剂后，疼痛明显减轻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆又拟“四逆散”合“异功散”以调肝养胃：柴胡18g、白芍18g、枳实12g、党参30g、白术18g、茯苓18g、陈皮12g、佛手12g、甘草6g，2剂收功。
按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火引起，若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。
4慢性乙型肝炎
许鹏，男，28岁，2003年因胁肋部疼痛，乏力纳差到医院就诊，诊断为乙型肝炎（HbsAG阳性、HbeAG阳性、HbcAG阳性）。在上海肝病医院治疗1个月不见明显好转，身体日益下降。于2004年到垫江县中医院求治于杨老，症见胁肋部疼痛，身体消瘦，面色黄，纳差，乏力，腹胀痛，苔白而干，脉弦细。治宜调肝健脾，活血化瘀，清热解毒。处方：柴胡18g、白芍18g、枳壳15g、白花蛇舌草30g、板蓝根18g、丹参18g、鳖甲(先煎)20g、佛手18g、太子参30g、白术18g、焦三仙各30g、白茅根30g、甘草6g。上方10剂后，各症状有所好转，腹胀痛，胁肋疼痛减轻，能进食；再服10剂，胁痛、腹胀痛、纳差、乏力等症状明显改善。又用：柴胡18g、白芍18g、枳壳15g、太子参30g、白术18g、茯苓18g、红杞18g、贯众18g、白花蛇舌草30g、丹参18g、黄芪30g、鳖甲（先煎）20g、甘草6g。守方连服20剂后，各种症状消失，精神面貌如常。至今患者病情稳定，仍坚持服药，以巩固疗效。
按：此患者由黄疸成积，导致乙型肝炎。淤血热毒郁结于肝，隧道阻塞，日久攻伐元气，脾虚无力。治宜调肝健脾、清热解毒、活血化瘀，以柴胡、白芍、枳壳疏肝解郁，行气消痞，理气止痛；太子参、白术、茯苓、黄芪补中益气健脾；白花蛇舌草、板蓝根、贯众以清热解毒；丹参、鳖甲、佛手以活血化瘀，软坚散结；甘草调和诸药。
5肝硬化
张XX，女，50岁，患者患肝硬化3年余，2000年底觉腹胀甚，西医诊断为肝硬化腹水，2次住院，经西医治疗，效果不太理想。于2001年8月到杨老处求治。症见患者胁肋部疼痛，腹大如箕，脐眼突出，身体消瘦，面色黑，乏力纳差，头、劲、胸、背等处有蜘蛛痣，便秘，尿少而赤，舌质淡胖，舌苔黄腻，脉沉弦。B超示：肝回声增粗，脾大，有腹水，门静脉高压。肝功检测：ALT138u/L,AST147u/L,AST/ALT 1065，A20g/L,G34g/L,A/G1/17，GGT121g/L,此系脾阳虚衰，水湿困聚于中，隧道阻塞而成，治宜调肝健脾，温阳利水，活血化瘀，攻补兼施，标本同治。处方：柴胡18g、白芍18g、枳壳15g、太子参30g、白术18g、茯苓30g、鳖甲（先煎）20g、佛手18g、大腹皮18g、丹参18g、泽泄15g、甘草6g，服药8剂，小便量明显增多，全身症状好转，腹胀顿松，腹水渐退，知饥能食。再服7剂，大小便正常，腹水消失，诸症好转，在原方基础上去大腹皮、泽泻，加板蓝根18g、黄芪30g、茯苓减至18g，守方连续服40剂后，全身症状基本消失，精神面貌佳，B超示未见明显异常，肝功复查各项指标正常，嘱其再服20剂，以巩固疗效，至今情况良好。
按：此例肝硬化系脾阳虚惫，中气内衰，这是病理的一方面，而瘀热壅结与水湿互阻，为病理的另一方面，我综合体与病的相反病理，采用调肝健脾、大补元气与温阳通泄、活血化瘀共用，将太子参、黄芪、白术、柴胡、白芍与鳖甲、佛手、丹参、大腹皮、茯苓配伍，补泻兼施，标本同治，取效卓越，这是取张仲景寒热补泻并用之法治现代错杂之病，古为今用。
6带下病
张丹，女，35岁，已婚，2005年3月到杨教授处初诊，去年曾患“尿路感染”发作尿频、尿急、尿痛、尿浊，愈后每见带下量多，经后尤甚，色黄粘稠，臭秽难闻，连续数月，治无显效。伴见日晡烦热，妇科检测诊为“宫颈糜烂”、“阴道炎”，刻诊脉滑数，舌苔黄腻，舌质暗红，此系湿热蕴毒，注于下焦，郁滞气机而成带下，治宜清热利湿止带之法。处方：柴胡18g、白芍18g、枳壳18g、苍术15g、薏苡仁30g、黄柏15g、牛膝15g、车前仁30g、银花18g、土茯苓20g、甘草6g，5剂，水煎服，3次/日；另用蒲公英12g、吴茱萸5g、黄柏10g、蛇床子10g煎水500—1000ml，分3次坐浴熏洗，每日一剂。服药5剂后，带下有所减少，潮热未作少腹胀痛均不若前甚，现带下尚多，少腹隐痛，小便短赤，尿道涩痛，舌黄赤，此系湿热蕴于血分，水府不畅，再依前法化裁：苍术18g、薏苡仁30g、黄柏15g、牛膝15g、车前仁30g、柴胡18g、白芍18g、枳壳15g、滑石30g、败酱15g、白茅根30g、甘草6g，水煎服，外用药同前，5剂后患者带下止，尿痛尿赤诸症已除，嘱患者再服3剂以巩固疗效。
7讨论
杨教授应用四逆散加味治愈不少类似病例，以上仅见一斑，其疗效之优良，是本于仲景深刻寓意。按《伤寒论》318条原文前后连为一体看，四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。至于将四逆散作为和解剂治疗肝脾不和、肝郁气滞引起的各种病证，应是后世的发展，其理论单独成立，临床使用广泛而有效，但这已不是仲景立方用药的原意，此看法当否，尚望同仁不吝赐教。历代医家注重四逆散的研究，而忽略四逆散加味的临床应用。笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。
论文作者:杨英姿
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
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