（常德职业技术学院）
关键词：慢性肾功能衰竭；急性左心功能衰竭；护理
慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。最新发布的《2016 年欧洲血脂异常管理指南》中，将慢性肾脏病4～5 期［GFR ＜ 30 mL /（min.1.73 m2）]归为心血管风险极高危。心血管疾病占慢性肾脏病死亡率的44%～51%[1]，成为肾脏病患者死亡的首要原因。2018年10月我科收治一名慢性肾功能衰竭合并急性左心功能衰竭的病人，经精心治疗与护理，患者于2018年12月20日出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，43岁，以 “肌酐升高9月余，全身明显浮肿，呼吸急促”，为主诉，于2018年10月23下午至我院门诊就诊，门诊拟“CKD5”期收住入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸40次/分，血压202/120mmHg。入院诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、高血压3级（很高危组）、肺部感染、右侧基底节出血，多发性脑梗死等多种慢性疾病。患者主诉10年前有肾炎，曾予土方治疗，后于我院住院行腹膜透析至今；既往有高血压病史4余年，予拜新同30 mg q12h，特拉唑嗪4 mg q12h，阿罗洛尔10 mg q12h降压治疗，血压控制情况不详，否认糖尿病史、结核等传染病，否认药物过敏史。
2018年10月23日19：10分患者突发呼吸急促，查体：神志不清，意识浅昏迷，有自主睁眼，失语，查体不配合，全身重度浮肿，颈软，气管插管固定通畅，末梢血氧饱和度96%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.2mm，对光反射灵敏，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，肢体肌张力增高，尤以右侧肢体为明显，右侧巴宾斯基征（+），拟诊断急性左心衰竭，立即给予急诊血液透析、硝普钠扩管降压、纠正贫血等积极抢救措施，向家属仔细交待目前病情，密切观察患者病情变化。2018年11月5日患者突发四肢抽搐，牙关紧闭，立即给予吸痰、高流量氧气吸入、测血糖、硝普钠扩管降压、葡萄糖酸钙1g静脉推注、利尿、纠酸补碱、50%葡萄糖20ml静脉推注提高血糖等积极抢救措施，情况好转，当日09：43分地床旁行 “气管切开术”。
患者住院期间行规律血液透析，情况有所好转后出院。
2 气管切开护理
（1）体位：患者行气管切开后，使患者取侧卧位利于气管内分泌物排出。
（2）床头备抢救物品（吸引器、气管切开手术器械包、气管切开护理盘）。
（3）湿化：史洁、朱瑞芳的研究[2－3]表明由于气管切开患者呼吸的空气未经鼻黏膜过滤、湿润、同时病人每天呼吸时从气管套管直接蒸发的水分可达1000ml，多种原因易致呼吸道干燥，气管套管内壁形成干痂，发生堵管现象，因此应加强气道湿化。合理的气道湿化，能保持呼吸道纤毛运动活跃，可起到稀释痰液并保证分泌物的有效清除，保持呼吸道通畅。措施：保持病人病房温度在20～25℃，湿度在60％～70％，行持续湿化：将0.9%的生理盐水+庆大霉素8万U+沐舒坦30mg配成湿化液，利用输液器将湿化液持续气管内滴入，维持0.2～0.4 ml/min，持续24小时。
（4）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时严格遵守无菌操作原则。
（5）气管套管护理 严密观察气管切开处有无渗血，切口周围皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞。外套管固定要适宜，每班护士及时检查套管有无松动，套管系带松紧度适宜，以容纳一指为宜，防止过紧引起头部血液循环，同时刺激患者反复咳嗽，而过松系带易脱落。切口周围纱布每天更换1～2次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒，每天1～2次，以防切口感染或肉芽增生。气管内套管每周取出清洁消毒2～3次，患者需常规备2只套管备用。每次气管导管的纱布保持清洁干燥，每日更换。外套管在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。
（6）气囊管理 气囊的最基本目的是封闭套管与气管壁间隙，提拱正压通气支持、防止误吸和漏气。因此，①病人进食后气囊应充气，并给予半卧位30～60分钟，以防食物误入气管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②每日监测气囊压力4次，保证气囊压力维持在25～30cmH20，压力过高容易导致气道粘膜缺血，过低则容易导致误吸和漏气，因此对气囊内压压力时行定期监测，在翻身、排痰、吸痰或进食后需对气囊压力进行重新监测，以保证气囊内压力在正常范围内。③定期清除气囊上滞留物，预防VAP的发生。
3 血液透析护理
该患者以左股静脉置管为血管通路，山枸橼酸钠抗凝，泵速200ml/min。申飞燕 [4]、蔡艳芳[5]的研究显示股静脉置管是较理想的临时性血管通路，但导管血栓形成和导管相关性感染是最常见的并发症。
（1）导管血栓形成的护理：张秀峰[6]研究认为，导致股静脉血栓形成的原因可能因为是股静脉置管患者行走、咳嗽、用力大便导致腹压增高时，血液受压力梯度影响反流入导管内，管腔内的血液处于相对静止状态，从而形成纤维素凝块悬浮或血小板黏附导管壁导致管腔狭窄堵塞。因此，①嘱患者避免一切引起腹内压增高的行为（如咳嗽、用力大便、深蹲），以免血液反流人导管腔内，导致血小板聚集和附于管壁，形成血栓。②患者起床活动，妥善固定导管，防止活动时导管脱出。③为避免导管血栓形成，应定期用50U/ml肝素钠盐水10ml脉冲式正压封管。同时每天观察穿刺侧肢体有无肿胀及肢体皮肤温度、色泽的改变，一旦发现有肿胀，立即拔管。拔管前先回抽2ml血，确定导管内无血栓形成方可拔管。
（2）导管相关性感染的护理
吴国豪[7]在研究认为，皮肤病原体污染是引起导管相关感染的重要因素。因此在给病人护理时，需严格执行无菌操作。①严密观察创口及周围情况，每天更换穿刺处敷贴，用5%的碘伏消毒穿刺点及周围皮肤。②如置管处出现红肿、分泌物渗出，须增加更换次数，换药时由内向外消毒皮肤，不少于2次，直径>7 cm 时，以莫匹罗星软膏涂抹，效果欠佳时遵医嘱给予患者口服抗生素治疗。
4、功能锻炼
研究[8]显示，早期肢体功能锻炼有利于改善患者的肢体功能，提高生活质量。因此应尽早帮助或指导病人早期进行功能锻炼。护士在患者昏迷期间给予被动运动和按摩，患者清醒后，指导患者进行肢体功能锻炼，每日3次，每次30分钟。锻炼时按照从小关节至大关节、从上肢到下肢、由小幅度渐渐到大幅度的原则。以健侧肢体协助患者肢体完成各个关节的活动。包括肩关节的屈、伸、外展、旋内、旋外等活动，肘关节的屈、伸、内旋、外旋等活动；腕关节进行背屈、背伸、环绕等活动，手指进行拇指外展、环绕、与其余4 指对指及各关节屈、伸等活动，髋关节进行伸展、内收、内外旋转等活动，膝关节进行屈伸、旋内、旋外等活动，各趾关节进行屈、伸、环绕等活动。对肌张力较高的右侧肢体重点进行与挛缩方向相反的活动，以充分伸展其肌肉。
5 出院护理
出院之后保持生活规律、注意休息、忌劳累，适当活动，避免剧烈运动。严格遵医嘱服药，不自行减量或增加药量，避免使用对肾脏有毒性的药物。慢性肾功能衰竭是一个慢性疾病，出院后应定期复查，应每月复查尿素氮、肌酐，如病情有变化及时住院治疗。
参考文献
[1].王骄，殷跃辉.慢性肾脏病与心血管疾病的关系[J].重庆医学，2011，40（20）：2067－2070．
[2].朱瑞芳，冯文静，王建敏，孙璐，白素芬.脑出血术后气管切开合并肺部感染患者行雾化吸入联合振动排痰的护理干预及心理因素分析[J].山西医药志，2017，46（23）：2838-2840.
[3].史洁.颈脊髓损伤气管切开术后病人的呼吸道管理[J].护理研究，2017，31（19）：2407-2409．
[4].申飞燕，龚燕娟.血液透析患者深静脉置管术后并发症的护理[J].解放军护理杂志，2010，27（8A）：1161-1168.
[5].蔡艳芳，曾建好，苏海燕.血液透析患者留置中心静脉导管并发症原因分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2008，14（9）：21-22.
[6].张秀峰.集束化护理在预防血液透析导管相关性血流感染的应用[J].中国医药导刊，2017，19（3）：305 -306.
[7].吴国豪.中心静脉导管感染的防治[J].肠外与肠内营养，2002，9（3）：181—184．
[8].陈桂君，刘忆菁.早期肢体功能锻炼对脑梗死偏瘫病人的影响[J].齐护理研究，2014，28（5）：1846－1847.
第一作者：蒋冬花，女，硕士研究生（助教）通讯作者：杨丽，女，副主任护师
论文作者:蒋冬花 杨丽
论文发表刊物:《航空军医》2018年21期
论文发表时间:2018/12/21
标签：患者论文; 导管论文; 气管论文; 套管论文; 肢体论文; 气囊论文; 静脉论文; 《航空军医》2018年21期论文;