杨丽婷1 闫淑萍2
（1. 新疆乌鲁木齐市友谊医院青年路医院药剂科 830002；2. 新疆乌鲁木齐市头屯河区中心医院药剂科 830000）
【摘要】针对高血压的用药，主要是药物的合理应用，包括药物的选择、联合用药及药物的剂量大小等。在实践中，有效地控制高血压是防止其他重大疾病的根本，因此，对于药物的一些具体分析要符合病人的治疗方案。
【关键词】利尿剂；α 受体阻滞剂；缓控释系统
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0129-01
一、联合降压药物治疗方案
中国高血压防治指南（基层版2009）曾推荐以下前四种组合方案，必要时或慎用后两种组合方案：1）CCB 和ACEI 或ARB；2）ACEI 或ARB 和小剂量利尿剂；3）CCB（二氢吡啶类）和小剂量β 受体阻滞剂；4）CCB 和小剂量利尿剂；5）小剂量利尿剂和小剂量β 受体阻滞剂；6）α 受体阻滞剂和β 受体阻滞剂。在新版的中国高血压防治指南2010 年修订版中认为，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预，并且提出降压治疗的基本原则包括初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量；建议一天一次给药而有持续24 小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症的发生；2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥ 160/100mmHg 或中危及以上的患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，或用小剂量固定复方制剂；根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受力，选择适合患者的降压药物。
目前对于血压≥ 160/100mmHg，或高于目标血压20/10mmHg的高危患者强调起始联合治疗，具体联合方案如下。优先考虑以下方案：第一步：ACEI/ARB 加二氢吡啶类钙通道阻滞剂（A+C）；ACEI/ARB 加噻嗪类利尿剂（A+D）；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂（C+D）；二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β 受体阻滞剂（C+B）；低剂量固定复方制剂。
第二步：如果经以上治疗血压未达标，开始三联降压治疗，ACEI/ARB 加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂；或ACEI/ARB 加二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β 受体阻滞剂；或ACEI/ARB加噻嗪类利尿剂加α 受体阻滞剂。
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可以考虑或一般推荐以下方案：利尿剂+β 受体阻滞剂；α受体阻滞剂+β 受体阻滞剂；二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ 保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+ 保钾利尿剂。
不常规推荐：ACEI+β 受体阻滞剂；ARB+β 受体阻滞剂；ACEI+ARB。
二、降压作用
1．血管紧张素转换酶抑制剂
根据化学结构分为O 基、羧基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3 ～ 4 周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE 抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳发生率约10% ～ 20%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg 患者使用时需谨慎。
2．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来，注意到阻滞ATl 负反馈引起的血管紧张素Ⅱ增加，可激活另一受体亚型AT2，能进一步拮抗ATI 的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6 ～ 8 周时才达最大作用，作用持续时间能达到24 小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB 随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。ARB 在治疗对象和禁忌证方面与ACEI 相同，不仅是ACEI 不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。
三、联用导致疗效降低
病例1：男性患者，48 岁。诊断为高血压，胃溃疡。医嘱：奥美拉唑20 毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20 毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH 值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110 毫克，每天4 次治疗。换药两天后患者血压控制平稳。病例2：女性患者，因双膝关节疼痛1 周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100 毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。医嘱：卡托普利25 毫克，口服，每天3 次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300 毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1 天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。、用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。
其他降压药，β 受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20 毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。
参考文献：
[1] 文民;; 药源性高血压的诊断与治疗[J]; 上海医药;2011 年08期
[2] 白海燕;; 抗高血压药物的特点及其合理应用分析[J]; 中国药业;2011 年17 期
[3] 张爱珺;; 抗高血压药物的分类、不良反应及合理使用[J];北方药学;2011 年08 期
论文作者:杨丽婷1 闫淑萍2
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/8
标签：阻滞剂论文; 受体论文; 利尿剂论文; 高血压论文; 作用论文; 血压论文; 患者论文; 《中国医学人文》2015年第7期供稿论文;