摘要 血尿是膀胱癌最常见症状，不能接受根治性切除手术患者在经过膀胱持续冲洗、经尿道电凝止血等保守治疗失败后，发展为难治性血尿。由血尿形成血凝块导致的尿道阻塞及失血性休克等，严重影响患者生活质量，危及生命，给临床治疗工作带来困难。经导管动脉栓塞是一种有效的治疗方法，随着介入学的发展，可见大量有关动脉栓塞治疗难治性血尿的文献报告，现就其术前准备、手术操作技巧、疗效及并发症等进行综述。
关键词 难治性血尿； 膀胱癌； 经导管动脉栓塞
Transcatheter arterial embolization for intractable haematuria in bladder cancer patients
Abstract Haematuria is the most common symptoms of bladder cancer.Patients with massive uncontrollable hematuria are often un?t for cystectomy, when irrigation of the bladder and fulguration of the bleeding lesions fail to stop the hematuria,a intractable hematuria developed. Urinary tract obstruction caused by blood clot and uncontrolled hemorrhagic shock seriously affect the patients quality of life,even a life-threatening situation can develop. Transcatheter arterial embolization(TAE) is an effective treatment method, with the development of intervention, a large number of about TAE for the treatment of intractable hematuria literature reports, the aim of this review is to describe preoperative preparation, surgical techniques, curative effect and complications about TAE.
Keyords intractable hematuria; bladder cancer;transcatheter arterial embolization(TAE)
一、前言
引起难治性血尿的原因有膀胱癌、出血性放射性膀胱炎、环磷酰胺相关出血性膀胱炎、经尿道膀胱肿瘤或前列腺肿瘤切除术后等[1 2 3]。膀胱癌伴难治性血尿见于经持续膀胱冲洗及经尿道电凝止血失败后 [1 2 3] ，尤其对于高龄、体弱患者，治疗方法往往局限于膀胱冲洗及输血等对症处理。当膀胱内形成血块，阻塞尿道或导尿管，可诱发患者膀胱破裂、心脏病等，当失血量大而不能被纠正时，可危及患者生命[4 5]。自1976年Halt T.[6]应用经导管动脉栓塞治疗膀胱出血，经过30年发展，其以微创、安全、疗效可的特点，被越来越广泛的应用于治疗各种原因所致膀胱出血[1-7]。其不仅可控制血尿，也可缩小肿瘤体积，延长生存期[12]。现就其术前准备、手术操作技巧、疗效及并发症等进行综述。
二、髂内动脉分类及膀胱动脉来源
随着盆腔内血管介入手术的广泛应用，术前熟悉盆腔内血管各分支起源、走形等解剖知识，为造影中识别靶血管的基础，同时也可提高手术成功率及减少并发症。
Yamaki [9]将髂内动脉分为臀上动脉、臀下动脉和阴部内动脉,提出髂内动脉的四种分类：A臀上动脉、共干的臀下动脉和阴部内动脉，此类型占79.5%；B共干的臀上动脉和臀下动脉、阴部内动脉，此类型占15%；C髂内动脉同时分出臀上动脉、臀下动脉和阴部内动脉，此类型占5.3%；D共干的臀上动脉和阴部内动脉、臀下动脉，此类型占0.2%。此分类去除脐动脉这一分支，形成更简单的髂内动脉分类 [8]。
于涯涛等[12]研究：膀胱上动脉常来源于脐动脉，其余来自闭孔动脉、阴茎背动脉、阴蒂背动脉、髂外动脉。膀胱下动脉常见来源于脐动脉、阴部内动脉、子宫动脉，次常见来源于闭孔动脉、髂内动脉前干。Tiago等[8]采用Yamaki髂内动脉分类对300多位男性同时行CTA及DSA检查，认为膀胱上动脉和膀胱下动脉常共干起源于髂内动脉前干，也会起于前列腺动脉。膀胱中动脉可作为膀胱上动脉分支，走向膀胱底、输尿管末端、输精管，也可来于膀胱下动脉、前列腺动脉或髂内动脉前干。于涯涛等[12]报告膀胱动脉各分支到达膀胱侧壁时，分为前、后支，走形于膀胱的前壁和后壁。两侧的膀胱动脉在膀胱表面形成吻合，分为占多数的两侧血管供应相当的中线吻合或占少数的一侧血管优势的偏侧吻合[12]。
三、术前准备
膀胱癌患者中，男女发病率约为4:1，随着年龄增长发病率增高，成为80岁后人们主要死亡原因[11]。岳振东等[20]报告18例病人，平均年龄85岁，其中高血压合并糖尿病者4例，肾盂积水5例，严重贫血15例，11例患者因年龄、严重心、脑、肺疾病而不能手术治疗。Halpenny等[16]报告3例膀胱癌患者，平均年龄73.6岁，术前均需要输血，并使用抗感染及镇静止痛药物；此类患者多具有高龄、基础疾病多、临床症状明显等特点[13 19]，术前积极调整血压、血糖、肝肾功能异常是必要的。针对此类患者术前是否应用抗生素仍不明确，徐杰等[27]报告血管介入治疗前预防性使用抗生素与术后感染的发生无相关性，Jenkins[23]报告1例术后发生革兰氏阴性菌感染致死亡病例。徐敏等[28]研究：导尿术、留置导尿管持续时间、老龄患者等是引起泌尿系感染的最重要危险因素。或许，对此类患者术前应给予抗生素处理，减少长期置管导致泌尿系感染风险。
四、手术技术及操作
TAE作为一项基本介入技术，在治疗高龄膀胱癌难治性血尿中的技术成功率达88%-100%[11-19]。尽管成功率较高，但由于盆腔血管较复杂，常导致手术时间过长。Korkmaz[13]报告3例尝试超选择失败后而被迫行其他栓塞方式，这无意中延长了手术时间，若根据造影结果，了解超选择困难程度，必然会缩短操作时间。李彩霞等[10]研究71例髂内动脉的造影资料，建议：针对男性患者应直接利用成袢技术选择插管；采用对侧斜位造影可显示髂内动脉及各分支开口。掌握髂内动脉解剖知识及走形特征，帮助缩短手术时间，减少医生和患者接受的放射辐射剂量。
介入操作一般过程：2%利多卡因局麻，改良Seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉，置入5F导管鞘，引入5F Cobra导管或西蒙导管常规选择至髂内动脉造影，使各个细小分支在造影时可见。并选择微导管行超选择栓塞。操作过程中使用5F或6F导管超选择造影或栓塞，可能导致血管内膜损伤[21]，对于老年患者尽早使用微导管，可以提高插管成功率 [14]。
血管造影表现可见膀胱肿瘤动脉增粗，分支紊乱的肿瘤血管及肿瘤染色，可见造影剂外溢，但肿瘤染色及造影剂外溢表现并未出现在所有膀胱癌出血患者[15 19]。
五、栓塞剂选择、栓塞方式、疗效及并发症
自Hald等[6]使用肌肉组织栓塞单侧髂内动脉治疗膀胱血尿，取得良好效果，动脉栓塞被应用于治疗各种原因造成的血尿[1-7]，目前，就选择最合适的栓塞剂、栓塞剂直径大小及栓塞方式仍是不明确的，选择栓塞剂类型、大小及栓塞方式必然会引起不同的栓塞效果及术后并发症。
常用的栓塞剂有：明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）颗粒、弹簧圈等。明胶海绵是一种中期栓塞剂，其价格低廉、制作简单，是常用的一种栓塞剂。岳振东等[20]建议使用明胶海绵进行供血动脉近端及远端大分支同时栓塞，达到立即和永久栓塞效果。有效率达100%，随访3-18个月，4例发生大量血尿再次栓塞后血尿消失，术后主要并发症有：臀区及软组织疼痛81.2%，发热68.2%等。王巍等[19]采用明胶海绵颗粒、明胶海绵条及微弹簧圈治疗71例患者，首次治疗疗效94.3%，平均随访15个月，49例未再出血，仅6例出现栓塞后综合征。两者栓塞有效率相仿。王玉林等[14]用PVA颗粒超选择栓塞22例患者，能够有效控制血尿、缓解腹痛、尿路阻塞等症状，术后均未出现并发症。也有学者[13]建议少用聚乙烯醇，认为其可能导致膀胱或软组织坏死。M. Korkmaz[13]认为使用聚乙烯醇进行超选择栓塞可以提高疗效并减少并发症，6例膀胱癌患者虽未说明经何种方式栓塞，但随访18.1个月，3例复发病例中2例为出血性放射性膀胱炎患者，仅5例出现栓塞后综合症。单独使用弹簧圈易导致复发[20 21]，目前多与其他栓塞剂联合使用[4 13 19 21]。无水酒精及碘化油等液态性栓塞剂常被应用于肿瘤的介入治疗，因可能导致膀胱坏死，多数学者[15 20 21]建议避免应用于膀胱出血治疗中。
文献报告[4 13-26]术后并发症有：栓塞后综合征（臀区及软组织疼痛、发热、恶心呕吐等）、皮肤坏死、跛行、术后感染、膀胱坏死、尿潴留等。膀胱供血丰富，各膀胱动脉间存在广泛吻合，所以经栓塞后很少发生膀胱坏死，有学者 [29 30]报告其出现于经栓塞后的骨盆骨折出血病人。M. Loffroy R[4]认为术后并发症发生率高，与未进行超选择栓塞有关，其根据超选择插管困难容易程度，建议使用不同的栓塞材料及栓塞方式，以最大限度保证疗效，降低复发出血率及术后并发症。
七、总结
经导管动脉栓塞是治疗膀胱癌伴难治性血尿的有效方法，同时，其也可以有效控制肿瘤大小，提高患者生活质量，延长患者生存期[14]。熟悉盆腔血管解剖及造影技巧可以帮助提高插管率、缩短手术时间，减少医生及患者的辐射接受剂量。膀胱癌伴难治性血尿患者多具有高龄、基础疾病多等特点，所以术前进行积极的检查及对症处理是必要的。使用抗生素可能降低因此类患者长期留置导尿管引起的泌尿系感染。为保证疗效及最大限度降低术后并发症，根据插管难易程度选择不同栓塞方式，但应尽量行双侧的肿瘤供血动脉超选择栓塞 [1-4 13-21]。
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论文作者:杨文泽
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/12
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