海南中德骨科医院 570206
摘要：目的 分析手指钝性离断伤实施断指再植术的方法和效果。方法 方便选取该院于2017年1月—2018年12月收治的50例手指钝性离断伤患者作为研究对象，在显微镜下实施断指再植术，观察临床治疗效果。结果 患者断指再植完全成活40例（80.0%）、部分成活7例（14.0%）、失败3例（6.0%），成功率为94.0%。结论 断指再植术应用在手指钝性离断伤中具有可行性，彻底清创、准确吻合并修复血管和神经组织，能够提高手术成功率。
关键词：钝性离断伤；断指再植术；失败原因
[Abstract] Objective To analyze the method and effect of blunt finger amputation replantation of the implementation.Methods Convenient selection in our hospital 50 cases of blunt finger severed trauma patients from January 2017 to Dectember 2018 as the research object，under a microscope，the implementation of replantation of severed fingers and observe the clinical effect of the treatment.Results Patients with replantation of severed fingers survived completely in 40 cases（80%），partially survived in 7 cases（14.0%）and failed in 3 patients（6.0%）.The success rate was 94.0%.Conclusion The application of replantation in blunt finger disarticulation injury is feasible，thorough debridement，accurate kiss with repair blood vessels and nerve tissue，can improve the success rate of surgery.
[Key words] Blunt Amputation；Replantation；Failure
手指离断伤属于严重的外伤，随着经济社会的发展致病率不断增加，如果不能及时治疗，不仅会造成手部功能障碍，还会损害心理健康[1]。伴随着显微外科技术的进步，断指再植术得到有效应用，通过吻合损伤的血管和神经，来恢复正常的血运和手指功能。研究显示，由于伤情重、手术难度大、并发症多，约有10%的患者手术失败[2]。该研究对该院50例患者进行研究，探讨了手术方法和效果，为临床应用提供参考价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为方便选取该院手足显微外科2017年1月—2018年12月期间收治的手指钝性离断伤病例，共计患者50例。其中男性39例（78.0%），女性11例（22.0%）；年龄位于20～64岁阶段内，平均年龄为（38.4±2.5）岁。离断手指：拇指18例、食指13例、中指11例、无名指5例、小指3例；致伤原因：机械绞伤28例、挤压伤12例、撕裂伤4例、其它6例；离断至手术时间最短40 min、最长8 h，平均为（2.5±0.6）h。
1.2 纳入和排除标准
①纳入标准：依据《外科学》和《骨与关节损伤》[3-4]，患者年龄在18～65岁之间，经显微检查后确诊为钝性离断伤，满足再植手术指征；该研究经医院伦理委员会批准，患者知情且自愿参与，能够积极配合医师操作。②排除标准：精神疾病患者，凝血功能障碍患者，合并心肝肾器质性病变患者等。
1.3 治疗方法
所有患者均行断指再植术，手术流程如下。
1.3.1 彻底清创 患者术前静脉注射低分子右旋糖酐500 mL，肌内注射罂粟碱30 mg，麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉，远节断指患者加用利多卡因进行指根部神经阻滞麻醉，在患肢上臂处绑扎止血带。在显微镜下清创，避免损伤神经、血管，确保创面异物完全清除，并使用无损伤缝线标记创面神经和血管。
1.3.2 骨架重建 如果断指位于关节间隙，要尽量保留受损关节面，有利于术后运动功能的恢复。如果断指未发生在关节处，可适当缩短断端骨质，以利于保护神经和血管进行无张力缝合。（根据实际骨折情况，选择有效的固定方式，例如钢丝、克氏针、髓内针等。
1.3.3 肌腱和关节韧带修复 分别对患指肌腱、关节韧带、侧腱束进行修复，并仔细缝合。缝合后的肌腱可以支撑血管床使用，不仅有利于恢复血管张力，还能够减少牵拉作用造成的不良刺激，提高关节的稳定性。
1.3.4 吻合血管 ①动脉血管。针对动脉血管寻找困难患者，可适当松开止血带，观察动脉的搏动和血流情况，从而方便寻找。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆要对动脉进行长段游离，恢复血管的弹性、动脉内壁的光滑度，确保不会形成血栓。②静脉血管。选择指背静脉完成吻合，如果静脉损伤严重，可以吻合指腹静脉。
1.3.5 神经修复 无张力缝合神经外膜、束膜，严重损伤患者可移植手背神经或足背神经。术毕合理选用抗生素防治感染，给予抗痉挛、抗凝血治疗。术后4～12周去除内固定，开展早期功能锻炼。
1.4 观察指标
完全成活：再植手指组织存活，骨性良好，运动、感觉等功能基本恢复；部分成活：再植手指组织部分存活，运动、感觉功能部分恢复；失败：再植手指组织未存活[5]。
2 结果
结果显示，50例患者断指再植完全成活40例（80.0%）、部分成活7例（14.0%）、失败3例（6.0%），共计成功率为94.0%。其中失败原因包括术后感染1例、术后发生血管危象2例。
3 讨论
手指离断伤多是由于外界暴力因素所致，会造成软组织严重挫伤，改变了正常的解剖结构，尤其血管和神经的修复操作难度最大[6]。断指再植术的应用，能够将离断的手指重新植于原位，恢复正常的手指功能。但是，相关研究指出[7-8]，影响手术成功的因素较多，常见的如损伤程度、伤后处理、就医时间、患者体质，除此之外，手术操作水平也会造成重要影响。
具体来说，第一，患者伤后要及时就医，注重早期处理。研究表明[9]，12 h内的热缺血不会影响手术效果，但12 h以后，离断时间越长，手术成功率越低，主要原因在于组织发生严重坏死，血液系统发生再灌注损伤等。第二，提高血管吻合质量。医师要吻合双侧动脉、尽量多的静脉，从而提高吻合成功率。一般情况下，动脉采用端端吻合方式，必要时可以进行移植吻合[10]。值得注意的是，远端血管的寻找和选择是手术成功的关键，对此，要尽量恢复远端动脉，确保近处、远处的动脉血管吻合后处于同一直线上，避免因血管成角引起血管危象。针对血管缺损1.5 cm以上的患者，要选择腕掌侧静脉进行血管移植；如果不能明确远端动脉，或达不到血管吻合的条件，可以将近端动脉吻合至远端静脉[11-13]。第三，提高神经组织的修复质量。对神经组织进行有效的、仔细的修复，有利于恢复正常的感觉功能和运动功能。第四，术后处理。术后严格实施抗菌、抗痉挛、抗凝血治疗，能够保证手术效果，促进功能恢复。
该研究结果显示，50例患者手术成功率为94.0%，和冯科亮等人的研究数据接近[14]。另外，血管危象一般发生在术后3 d，医护人员要观察患者的指端循环，进行毛细血管充盈试验，一旦颜色、温度变化，要考虑发生血管危象，及时对症处理[15]。
综上所述，断指再植术应用在手指钝性离断伤中具有可行性，要求医师彻底清创、准确吻合并修复血管和神经组织，从而提高手术成功率。
参考文献：
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论文作者:李有斌
论文发表刊物:《健康世界》2019年13期
论文发表时间:2019/10/30
标签：血管论文; 手指论文; 患者论文; 手术论文; 动脉论文; 神经论文; 术后论文; 《健康世界》2019年13期论文;