【摘 要】目的 探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）时腔内心电图P波的形态及振幅的变化对置管过程的指导作用 方法 选择该院2017年1月-3月PICC门诊45例符合入选标准需行B超引导下赛丁格PICC置管患者，应用常规十二导同步心电图仪导出腔内心电图定位技术，通过观察连接导丝导联P波的形态及振幅的不同来判断PICC尖端位置在上腔静脉、右心房等不同部位，大致确定PICC导管头端位置再行X 线定位。结果 45例患者均成功置管，导管尖端在上腔静脉的到位率为100%，其中在T5位置5 例，T6位置30 例，T7位置10 例，置管后无需重新调整导管头端位置。结论 应用腔内心电图指导PICC 置管，能有效提高PICC尖端定位准确性、稳定性及工作效率，杜绝导管异位发生，保障患者PICC置管的安全。
【关键词】PICC置管；常规心电图；腔内心电图；定位
[Abstract] to investigate the peripherally inserted central catheter（PICC）method to guide changes when opposed intracavitary electrocardiogram P wave shape and amplitude of the tube process selected from the hospital in January 2017 -3 month PICC 45 patients met the inclusion criteria for ultrasound guided Seldinger catheterization in patients with PICC，the application of conventional twelve lead synchronous ECG instrument derived endocardial mapping positioning technology，to determine the different parts of the PICC position of the tip in the superior vena cava and right atrium by observing the shape and amplitude of the connection guide wire lead P wave is different，roughly determine the PICC catheter tip location and X-ray localization. Results all the 45 patients were successfully managed with catheter placement at the tip of the upper vena cava at 100%，of which 5 were in the T5 position，30 in the T6 position，and 10 in the T7 position，and the head end position was not readjusted after catheterization. Conclusion PICC catheter placement guided by intracavity electrocardiogram can effectively improve the accuracy，stability and efficiency of PICC tip location，prevent ectopic catheter，and ensure the safety of PICC catheter placement.
[Key words] PICC catheterization，routine ECG，ECG localization
经外周置入中心静脉导管（PICC）自20 世纪90年代引入中国已广泛用于肿瘤化疗、肠外营养和刺激性药物通路的建立，随着患者和护士的安全意识不断增强，有越来越多的患者选择使用PICC，该技术不仅保护了静脉，还避免了患者反复穿刺的痛苦和化疗病人化疗药物的外渗引发的风险，如组织坏死等。近年来，针对经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的许多研究发现中心静脉导管尖端的定位准确对其安全使用具有重要意义，而导管异位可导致严重并发症。通过观察腔内心电图P波形态及振幅的变化辅助中心静脉导管尖端定位具有较高的准确性及安全性，对该院PICC门诊2017 年1 月—2017 年3月间置管的部分患者，应用腔内心电图定位技术进行导管尖端位置定位，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院PICC门诊2017年1月—2017 年3月间由门诊专科护士置管45例，男：25例，女：20例，年龄25 ～ 70岁，平均（59． 43 ± 12． 58）岁，纳入标准：恶性肿瘤周期性化学药物治疗，或输注高渗液体、长期静脉输液，签署置管同意书的成年患者。排除标准：凝血功能障碍，房颤、心脏传导阻滞、安装心脏起搏器、心、肺疾病等可能影响P 波变化的患者。
1.2 方法
1.2.1 材料准备 北京麦迪克斯常规十二导同步心电图仪一台，百多安公司电脑成像超声系统，双头鱼夹导线一条，百多安公司带导丝的单腔中心静脉穿刺导管（4F），塞丁格穿刺套件、血管超声套件。
1.2.2 置管前准备 置管前为患者按国际标准描记常规十二导联心电图，重点观察体表心电图的P波。B超探头在肘关节上2 cm 开始探查穿刺血管、分支，测量穿刺血管直径、深度，选定穿刺位置后作标识，常规测量置管长度、臂围。
1.2.3 置管方法 按常规置管流程消毒、超声引导下结合赛丁格技术穿刺置管，将导管经鞘管送入静脉血管内。导管送入离预测长度5cm 左右（靠上腔静脉入口），用无菌双鱼夹导联线一头鱼夹夹住导丝尾端；一头鱼夹夹住连接V1导联，无需推注生理盐水，在心电图监控下缓慢推进导管；通过心电图机P波的形态及振幅的变化，来判断导管末端的位置：P 波的振幅逐渐增高，表明导管头端进入上腔静脉并向右心房方向推进；当P波振幅升至最高时，表明导管头端到达上腔静脉入口与右心房的交界处（CAJ 点）；继续前行，当P波形态由单相波变为双相波（在右胸导联例如V1呈负正双相，在左胸导联例如V5呈双相正负），表明导管头端进入右心房腔内，此时停止送管，开始缓慢后退导管，每次以0．5 cm 刻度后退，当再次到达P波最高点时，稍作停顿，根据个体差异再退2~3cm，此时P 波振幅约是QRS波的50% 左右，表明导管尖端处于置管的理想位置，即确定导管置入长度。若置管过程中未引出腔内心电图的P波，则查看导管是否正常、连接有无松脱。若置管过程中腔内心电图P波一直无变化或P波振幅越来越低甚至消失，表明导管可能异位，需重新送管，再观察，直到确定PICC导管的头端到达上腔静脉理想位置为止。置管后常规拍片确定导管尖端位置。
图三：最佳位置的P波
2 结果
本组45例患者应用腔内心电图引导PICC 置管中，均发生P 波振幅及形态的改变，根据腔内心电图P波形态及振幅变化定位提示进入上腔静脉45 例，置管后拍胸片导管尖端在上腔静脉的到位率为100%，T5位置5 例，T6位置30 例，T7位置10 例，置管后无需重新调整导管头端位置。推送PICC导管过程中，此法无需推注生理盐水，均能获得满意的腔内心电图，稳定性为100%。置管过程及留管期间患者未出现胸闷、心悸、心慌等症状。
3 讨论
腔内心电图定位技术是指在PICC 置管过程中，根据导丝探测感应近心端心房P 波形态及振幅变化，引导PICC 尖端定位的方法[4]。P波是心房的去极波，其形态和振幅取决于探测电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置。当导管送达上腔静脉近心房时，其尖端探测导丝感受心房心电传导信号强度增加，反应到心电图上的表现是P波振幅增高，报道心内心电图判断PICC 头端进入上腔静脉的灵敏度为95%基本一致[5］常规心电图机导出腔内心电图定位技术的优势：① 此操作无需推注或静滴生理盐水，更直观的观察P波变化，稳定性为100%。② PICC 置管是一个侵袭性操作，患者易紧张害怕，连接好心电图后可以动态监测患者生命体征情况，及时发现病情变化并及时处理。③ 此技术通过P波随导管尖端位置的变化而发生特征性表现来确定导管尖端位置，可随时调整导管位置，避免二次返工，保证无菌技术，使PICC 导管尖端到达理想位置，具有较高的特异度及灵敏度。④ 腔内心电图能做到及时准确发现导管异位情况，有效提高导管尖端一次性到位，同时免受X 线检查暴露损伤的影响，具有操作简单、安全、及时、准确的优点。
综上所述，腔内心电图引导PICC 置管尖端定位技术，通过观察腔内心电图P波形态及振幅变化辅助中心静脉导管尖端定位具有同步性与实时监测的优点，可有效地提高PICC操作术的准确性与安全性，降低中心静脉置管并发症，值得临床推广应用。
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论文作者:胡莹莹,杨红艳,曾华,刘向月
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第12期
论文发表时间:2017/11/3
标签：导管论文; 心电图论文; 静脉论文; 振幅论文; 位置论文; 腔内论文; 患者论文; 《中国蒙医药》2017年第12期论文;