江苏省南通市第二人民医院血透室 江苏南通 226000
[摘要]目的:观察饮食宣教对尿毒症维持性血液透析(MHD)患者钙磷代谢的影响。方法：选取2018年1月-2018年6月期间在我院血液净化中心正常透析、血磷水平大于1.5mmol/L的50例尿毒症透析患者为研究对象，所有患者均进行钙磷代谢异常的药物治疗，并在现有的治疗基础上对入组患者予以低磷饮食。观察3个月后，比较干预前后透析患者血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素(iPTH)等生化指标及血清前白蛋白与血清白蛋白等营养指标的变化。结果：对透析患者予以低磷饮食，血钙、iPTH、血清前白蛋白、等血清白蛋白指标较前无明显变化，差异无统计学差异(P均>0.05)。而透析患者血磷、钙磷乘积指标较前明显降低，差异具有统计学意义(P均<0.05)；结论：对透析患者予以饮食宣教，对缓解其钙磷代谢异常，具有重要的临床意义。
[关键词]饮食宣教；血液透析；低磷饮食；骨矿物质异常；营养不良
钙磷代谢紊乱是MHD患者最易发的并发症之一。随着透析技术的日趋成熟和透析方式的不断改进，以及诸多无钙的磷结合剂的广泛推广运用，钙磷代谢异常有所改善，但调查认为透析患者的钙磷代谢异常全世界的发病率仍有55%-75%[1]，并且饮食原因引起的血磷升高是其发生的最重要因素。因而对透析患者的饮食进行科学调整，宣教患者进行低磷饮食，对缓解其钙磷代谢异常，预防钙磷代谢异常导致的机体营养状态不良具有积极的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照2012年K/DOQI指南推荐的磷摄取量的标准[2] 选取我中心2018年1月-2018年6月期间进行正常透析、检测血磷水平大于1.5mmol/L的50例尿毒症透析患者为研究对象，男/女(22/18)，年龄在24至66岁之间，平均年龄(48.1±14.2)岁，血液透析时间12-132月，平均透析(46.1±31.5)月。血液透析中血管通路的血流量250-280ml/min，透析中透析液Ca离子1.5mmol/L，透析液流量500ml/min，均采用碳酸氢盐透析。
1.2 方法
所有患者均进行钙磷代谢异常的药物治疗，并在现有的治疗基础上对入组患者予以低磷饮食，按照2012年K/DOQI指南推荐进行低磷饮食，观察时间3个月，比较低磷饮食前后血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素(iPTH)等生化指标及血清前白蛋白与血清白蛋白等营养指标的变化。
1.2.1 合理膳食教育
透析患者低磷饮食由专人进行指导。发放低磷饮食日常宣教措施小册子与常见的进食所含成分表，做好学习计划，经常举办低磷饮食的小小讲，让透析患者知晓高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢异常等并发症的危害，让患者知晓所致并发症对透析患者的远期影响。对有些配合依从性较差的透析患者则要予以个别宣教，检查电话指导、解答疑惑。
1.2.2 计算透析饮食
透析患者每日的能量消耗约为35-40kcal/kg[2]，计算透析患者每天所消耗的总热量。如：某一透析患者干体重60kg，身高170cm，每日实际所需的总热量为2100 kcal (60kg*35 kcal/kg计算得)，假设90千卡/每份食物 [3],故而这位透析患者所消耗食物份为24份(2100千卡/90千卡)。
1.2.3 计算其他相应的食物份数 透析患者每天需要进食的蛋白质含量为(1.0-1.2)g.kg-1，计算出每天消耗的蛋白质总量，据此可计算奶、蛋、肉、鱼等食物的份数。透析患者其余的所需热量按食物消耗金字塔的方法计算，并要注意到透析患者生活饮食需求摄取油脂类、蔬菜、豆类、谷类、水果等计算出其他相应的食物份数。
1.2.4 每日食物中含磷量的评估 询问并记录每位透析患者的日常饮食规律，按照透析患者日常饮食成分量表，计算出低磷饮食前透析患者每天正常饮食中磷元素的总摄取量。根据计算结果个体化制出透析患者低磷饮食食谱和控磷计划，使得磷元素每日摄取维持在0.8-1g之间[4]，医护人员记录患者的饮食食谱，对摄取磷较高的患者进行评估，及时将记录结果告知每位透析患者。每月检测血磷等相关生化指标，对患者及时进行督促和改正。
1.3 统计方法
文研究中计量资料用均数±标准差（±s）表示，低磷饮食前后各生化水平比较采用t检验，所有统计资料分析使用SPSS17.0统计软件，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1低磷饮食前后各生化指标比较
对透析患者予以低磷饮食，血钙、iPTH等生化指标较前无明显变化，差异无统计学差异(P均>0.05)。而透析患者血磷、钙磷乘积指标较前明显降低，差异具有统计学意义(P均<0.05，见表1)。
2.2低磷饮食干预前后营养指标的比较
对透析患者予以低磷饮食，血清前白蛋白等血清白蛋白指标较前无明显变化，差异无统计学差异(P>0.05，见表2)。
3 讨论
3.1低磷饮食对钙磷代谢异常的必要性 磷元素几乎在日常食物中均含有，普通人群每日磷元素的的摄取正常在1.0-1.8g左右。透析患者由于肾脏功能损害，磷元素的代谢排泄功能明显降低，从而引起血液中磷元素含量升高。然而，血磷增高又可引起钙磷代谢异常，如血钙水平的下降、继发性甲旁亢进等并发症 [5]。当前临床上对于高磷的治疗包括禁食含磷较高的食物、采取血液滤过灌流等透析模式、服用相关降磷药物等。而透析患者控制高磷食物摄取是其避免出现高磷、防止钙磷血症的重要手段，这就需要医护人员对透析患者进行科学系统的饮食教育宣教，且患者能够充分配合。由此可见，对透析患者及早予以磷元素摄取的干预极其重要。
3.2低磷饮食改善钙磷代谢异常的作用 调查发现透析患者高磷饮食而导致继发性甲旁亢进的直接原因。本文研究发现，透析患者血磷和钙磷乘积水平随着低磷饮食的干预从而明显降低，这些并发症的产生即会导致透析软组织、血管组织的严重钙化，造成其远期生活质量的严重下降[6]。本文对透析患者予以低磷饮食3月后发现，其血磷、钙磷乘积较前明显降低，而低磷饮食前后透析患者的iPTH指标却无显著变化，这与国内作者研究结果相似[7]。可见低磷饮食能明显改善透析患者的钙磷代谢异常的现象，而对其病情的逆转却无显著作用。
3.3低磷饮食对营养状态的意义 透析患者的日常饮食中的蛋白质的摄取主要为优质蛋白，但优质蛋白的食物中磷元素的含量却很高。透析患者可予“水煮”方式降低食物中磷元素的含量。本文中透析患者患者的前白蛋白和血浆白蛋白在干预前后未见显著变化，可见透析患者只要进行低磷饮食的方法恰当就能使得血磷指标正常，且能确保较好的营养状态，而不需要控制日常食物中蛋白质的摄取。
3.3低磷饮食提高透析患者饮食依从性 如若确保透析患者营养状态良好，帮助患者计算每天食物中磷元素的摄取量，并计算出每份食物中的含磷量，通过相应的表格体现，即能十分清晰的观察每位患者的饮食情况。对于低磷饮食配合依从性较差的透析患者而言，我们可帮助他们筛选出食物作为其一天的食谱，从食物份表格中选取相应的同等含磷量、热量的食物进行替换。进而更好的提高透析患者配合低磷饮食的依从性，抑制透析患者钙磷代谢异常等并发症的发展速度。
参考文献：
[1]Kuhlmann MK．Practical approaches to management of hyperphos phatemia：can we improve the current situation?[J]．Blood Purif，2014，25(1)：120-124．
[2]孙鲁英，王梅，杨莉．终末期肾脏病患者钙磷代谢及甲状旁腺激素水平的临床分析[J]．北京大学学报(医学版)，2012，37(2)：147-15O．
[3]王梅．维持性血液透析患者钙磷代谢异常的机制与处理对策[J]．中国实用内科杂志，2013，27(22)：1747-1749．
[4]杨月欣．中国食物成分表2004(第2册)[M]．北京：北京大学医学出版社，2005：78-215．
[5]王质刚，主编．血液净化模式与临床应用[M]．北京：北京科学技术出版社，2008：9．
[6]苗华，潘明明．慢性肾衰竭高磷血症研究及治疗进展[J]．中国血液净化，2011，6(9)：500-502．
[7]张景红，宦红娣．维持性血液透析患者高磷血症的控制[J]．中国血液净化，2011，8(1O)：533-535．
论文作者:秦喜
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第03期
论文发表时间:2019/6/12
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