1.青岛大学 山东 青岛 266000
2.青岛大学附属医院关节外科 山东 青岛 266000
*通信作者：孙康，Email：sunkang_qy@aliyun.com
1临床资料
患者，男，67岁，因双侧髋关节置换术后右侧髋部疼痛4年，加重1年入院。患者于4年前于外院行同期双侧全髋关节置换术，术后拄拐下地活动时伴有右侧髋关节疼痛，自述早期最远可行走约100米，随后活动距离逐渐缩短，术后第3年可步行约50米，至术后第4年，仅步行约10米即因髋部疼痛而停止。查体见右大腿外侧长约20cm手术瘢痕，愈合良好，无肿胀、青紫，大腿滚动试验阳性，“4”字试验阳性，大腿无明显压痛，右下肢短缩约2cm。术前Harris 评分27分。骨盆正位片提示右侧髋臼骨质缺损明显，髋臼假体周围以大量骨水泥固定（图1）。骨盆CT见髋臼上方骨质溶解（图2）。沿原手术切口进入，紧贴假体切开周围瘢痕组织。将患髋予以前脱位，检查股骨头假体尚完整，股骨柄及髋臼假体已松动。将股骨柄假体顺利取出后，髓腔内骨水泥及远端骨水泥帽无法完整取出，遂将股骨上段纵行锯开约8cm，将残余骨水泥全部取出。切除髋臼外部分增生组织后，见髋臼周围骨水泥碎裂，将髋臼活动后取出，随即小心清除髋臼窝内骨水泥，刮匙掻刮至点状出血。使用骨库冷冻异体股骨头，修成“L”形骨面与髋臼缘缺损处修整后的新鲜骨面扣合，然后以54mm至72mm髋臼锉将植入股骨头的多余部分磨挫，使之重新形成半球形髋臼窝，从冷冻股骨头中咬出部分松质骨填充残余空隙。随后植入生物型髋臼假体，并以5枚螺钉固定，置入高分子聚乙烯衬垫。随后将股骨以髓腔锉依次扩髓，安装生物型假体柄及陶瓷股骨头，牵引复位，各个方向活动无脱位及撞击。以双股钢丝将股骨上段开窗骨片捆扎牢固。术后复查X线片见假体位置良好，股骨假体与髓腔贴合紧密（图3，图4）。术后Harris 评分81分。
2 讨论
假体无菌性松动是影响人工髋关节置换术后远期疗效的重要因素，是最严重的远期并发症之一， 也是全髋关节翻修术最常见的手术指征。 一般认为，骨溶解引起的假体松动是由细胞介导的对假体磨损颗粒的炎症反应所导致。假体周围产生的磨损颗粒引起异物性肉芽肿反应，刺激吞噬细胞分泌大量促进骨吸收的细胞因子和炎症介质，激活破骨细胞，导致骨质溶解吸收，造成假体松动[1-2]。 而且，行全髋关节置换术者多伴有骨质疏松症，假体周围骨吸收后容易导致骨缺损， 甚至形成巨大空洞，给翻修带来很大的困难。因此，应让髋关节置换术后及翻修术后的患者在常规应用抗骨质疏松药物的同时，定期进行影像学复查，尽量在假体松动前发现骨溶解。
常规的骨水泥假体在安装时比扩大的髓腔小2mm左右，这样可以充分保证假体与骨之间存在一层均匀的骨水泥起粘合作用，而骨水泥又可灌注到骨小梁之间形成锚足，进一步增加了骨水泥与骨之间的牢固性，使假体-骨水泥-骨形成牢固整体。该患者于外院行初次全髋关节置换术时，右侧髋臼出现巨大缺损，术中使用大量骨水泥进行填充。单纯使用骨水泥充填代替植骨，将所有缺损区均用骨水泥填满，髋臼假体的初始稳定性虽然得以建立，但厚度超过3mm以上的骨水泥，疲劳强度明显下降，反复受力后较快即可发生碎裂[3]。骨水泥最佳厚度为2~2.5mm，并要求骨水泥与假体及骨之间粘合紧密，涂层均匀[4]。笔者经测量发现，该患者髋臼侧骨水泥平均厚度超过11mm，股骨侧骨水泥平均厚度超过6mm，这必将造成应力大量集中在骨水泥界面，导致骨水泥疲劳断裂。早期的骨水泥固定多采用第一代骨水泥技术，由于采用原始的压配模式，使骨、骨水泥和假体之间不能牢固粘合，如假体固定不稳，将加速骨溶解的进程，骨溶解一旦出现，便呈进行性发展，最终导致假体的无菌性松动。而且应用骨水泥假体势必会增加骨水泥碎屑，从而引起异物性肉芽肿反应，激活破骨细胞，导致骨溶解。所以我们认为，在全髋关节翻修术中应尽量使用非骨水泥型假体,除非患者预期寿命较短且一般情况差。因为，需要翻修的髋关节，其骨小梁的粗糙面被假体磨平，骨组织硬化，骨水泥难以形成锚足，不能把假体牢固的固定于骨质上，甚至短期内便因假体松动而再次翻修。
该患者翻修术中使用了直径72mm的髋臼假体。Wedemeyer等[5]将髋臼杯直径≥64mm定义为超大髋臼假体，此类假体结合打压植骨用于PaproskyⅡA、ⅢA型病人获得了满意疗效。大量临床研究显示，超大生物型臼杯在伴不同程度髋臼骨缺损的髋关节翻修术中均能获得良好的即刻稳定和较高的臼杯生存率[5-7]。Hendricks等[8]通过长期随访证实，超大髋臼假体的长期随访效果良好，并发症少。我们认为超大型髋臼杯存在以下优点：①超大髋臼杯与髋臼骨接触面积增大，提高了臼杯假体初始稳定，表面的微孔涂层在进一步增大接触面积的同时促进了骨长入，可有效分散髋关节载荷。②能将已经上移的髋关节旋转中心恢复至正常的外下方，重建正常的髋关节生物力学结构，恢复臀中肌张力，避免髋关节因撞击、不稳导致脱位[9]。③应用超大生物型臼杯后，髋臼内衬厚度和股骨头直径也相应增大，有利于增强内衬的耐磨损性能和髋关节的稳定性。但翻修术中应用超大型臼杯时术中应注意，磨锉髋臼时宜直接使用较大直径的髋臼锉，因小直径髋臼锉不易正确地控制残留髋臼的中心。在磨锉过程中应避免加重髋臼负重区、后壁、后柱以及内壁的骨量丢失，因这些区域对于超大生物型臼杯的初始稳定和理想覆盖具有重要意义。
3 参考文献
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plasty[J]. J Biomed Mater Res B Appl Biomater， 2008， 86(2)： 501-505.
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hip arthroplasty in patients with osteonecrosis of the femoral head[J].
J Arthroplasty， 2008， 23(6)： 902-910.
［3］戴尅戎 朱振安 孙月华等.翻修手术时髋臼巨大骨缺损的重建[J].中华骨科杂志， 2001,21（6）：332-336.
［4］吕厚山.人工关节外科学.第1版.北京：科学出版社，1999：18
［5］.Wedemeyer C, Neuerburg C, Heep H, et al. Jumbo cups for revision of acetabular defects after total hip arthroplasty: a retrospective review of a case series[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128(6): 545-550.
［6］Fan CY, Chen WM, Lee OK, et al. Acetabular revision arthroplasty using jumbo cups: an experience in Asia[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2008, 128(8): 809-813.
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［8］Hendricks KJ, Harris WH. Revision of failed acetabular components with use of so-called jumbo noncemented components. A concise follow-up of a previous report[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2006, 88(3):559-563.
［9］ Whaley AL, Berry DJ, Harmsen WS. Extra-large uncemented hemispherical acetabular components for revision total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83-A(9): 1352-1357.
图3 术后骨盆正位 图4 术后股骨正位 新假体位置良好，股骨假体与髓腔贴合紧密
论文作者:颜廷题1 田少奇2,王丹丹1 王远贺2,杨旭2 刘论2
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/7
标签：假体论文; 水泥论文; 关节论文; 股骨论文; 术后论文; 患者论文; 股骨头论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;