武余林 周瑞芳 韩海仙 （山西省晋中市第二人民医院 030800）
【摘要】目的 总结外伤性泪小管断裂显微吻合术的疗效。方法 对56例（56眼）泪小管断裂采用显微镜下直接寻找断端，留置硬膜外麻醉管为支撑物，进行吻合。结果 拔留置管后冲洗，所有病例泪道均通畅，无溢泪现象，随访6月～3年冲洗泪道通畅51眼，成功率92.85%。结论 该手术方法创伤小术后效果良好。
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0017-02
泪小管断裂是眼外伤中常见的疾病，在内眦部附近的眼睑外伤，常伴有下泪小管断裂，如不及时予以吻合修复，可导致患者长期溢泪且影响美容。及时准确的泪小管吻合直接关系到患者的生活质量，可避免给患者带来常年溢泪的痛苦。手术吻合断裂的泪小管是治疗该症的唯一治疗方法。我院自2007年3月～2011年10月期间共收治泪小管断裂伤56例，均在手术显微镜下行泪小管断裂直接吻合术，获得较好效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共56例（56眼）。男52例，女4例。均为单眼受伤，右眼39例，左眼17例，年龄最大71岁，最小10岁。钝器伤49例，锐器伤7例，其中单纯下泪小管断裂51眼，上下泪小管断裂5例。断端距泪小点6mm内31例,距泪小点6mm以上25例,就诊时间最短2小时,最长1周。
1.2 手术方法
（1）局部清创：用2%双氧水及生理盐水将伤口清洗干净，清洗时注意勿损伤角膜，盐酸丙美卡因滴眼液局部伤口滴3次，每次2滴，每次间隔3～5分钟。
（2）探查泪小管断端：在手术显微镜下将眼睑牵拉复位，估计泪小管鼻侧断端所在区域，然后沿泪小管解剖行经寻找泪小管鼻侧断端，泪小管断端呈粉色圆形环喇叭口形状，如果直接造不到下泪小管鼻侧断端，将透明质酸钠0.1～1ml自上泪小管注入，使其从下泪小管鼻侧断端溢出，并观察泪小管鼻侧断端，寻找下泪小管鼻侧断端，将5号针头自硬膜外麻醉导管圆头4.5mm处刺入导管内，将导管盲端从泪小管鼻侧断端插入，由泪总管向下进入泪囊内，从针管内注入生理盐水，证实插管进入后拔出针头，然后以2%利多卡因2～3ml+10/00肾上腺素0.01ml行局部浸润麻醉，再将硬膜外麻醉导管的另一端从泪小管颞侧断端插入，从下泪小点穿出，再次冲洗泪道证实通畅后，用10-0眼科专用无损伤缝线沿断端上、下前壁作3组间断缝合（勿穿透泪小管），用5-0眼科专用缝线沿肌层、睑缘、皮肤及结膜逐层缝合，并将导管固定于合适眼睑皮肤，维持泪小点的正常位置，防止泪小管撕裂及支撑管脱出。
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（3）术后处理：术后适当全身使用抗生素，眼部滴抗生素滴眼液，地塞米松滴眼液，1周后拆除皮肤缝线。一般术后1个月开始，每2周随访并冲洗泪道1次，3个月拔管，拔管后每周冲洗泪道2次，共8次，随访6个月。
2 结果
治疗效果评定：①治愈：拔管后无溢泪现象，冲洗泪道通畅。②好转： 拔管后轻度溢泪，冲洗泪道通而不畅。③未愈：拔管后溢泪，冲洗泪道不通畅。本组56例随访6月～3年，结果治愈51例，好转3例，未愈2例，治愈率为92.85%。未愈2例均因眶内侧壁和眶下壁复合性骨折，瘢痕增生所致。
3 讨论
外伤性泪小管断裂是常见的眼附属器疾病，泪小管断裂都伴有眼睑裂伤，如果仅对眼睑伤口作清创缝合，而不及时吻合断裂的泪小管，将导致日后受伤眼长期溢泪，影响患者的学习、工作和生活。由于泪液主要是下泪小点的虹吸作用而进入泪道，下泪小管负责主要的排泪功能，因此断裂泪小管进行修复，特别是下泪小管断裂，重建泪道引流功能非常必要。56例中有5例有上泪小管断裂，仅1例同时行上下泪小管吻合术，另4例未吻合上泪小管的日后随访均无明显溢泪症状。寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键，寻找泪小管断短的方法很多，有弯探针法、直接发现法、环形插管法、试探法、泪囊切开法等。通过临床实践，我们认识到直接发现寻找泪小管的鼻侧断端，硬膜外麻醉导管支撑，断端周围缝合，是较理想的方法，手术显微镜下直接寻找泪小管断端优点：显微镜放大倍数高，视线、焦点、亮度集中，具有双眼立体视觉，从而使操作变得方便，缩短了手术时间。开始先用表面麻醉，这样可以减轻局部组织水肿，使组织结构更清晰，对整个泪道系统的损伤程度最轻。直接发现法的手术成功率高于其他方法[1]由此在手术中我们基本采取直接发现法，而泪小管断端的确切缝合和支撑物的选择则是手术成功的重要保证，通常留置支撑物的目的是便于术中两侧断端对位缝合，避免吻合口处管壁内卷、粘连。我们选用硬膜外导管做支撑物，是因硬膜外导管由聚乙烯制成，无毒，无刺激性，有柔韧度，且头端钝园，头端开口于侧方，有利于插入泪道，插入时不易损伤泪管，硬膜外导管性质稳定，长时间留在体内毒副作用很小，管径适中并且标有刻度，便于掌握插管的深度，硬膜外导管表面光滑，拔出导管后再次阻塞的可能性较小，对下睑、泪点无重大影响。硬膜外导管只留至泪囊区，这样可避免术中和术后损伤鼻泪管粘膜，尤其避免鼻泪管开口处因手术损伤而造成瘢痕性狭窄。泪小管鼻侧断端在显微镜下呈现淡粉红色圆环喇叭口形状，术中应根据泪小管断裂处距泪小点的距离，按泪小管的解剖行径及泪阜与泪小管的相对解剖位置寻找泪小管的鼻侧断端，如断裂处距泪小点小于6mm，则在泪阜下缘寻找泪小管鼻侧断端，如大于6mm，则在内眦韧带下方寻找泪小管鼻侧断端[2]。直接缝合损伤泪小管壁会形成瘢痕，影响泪小管的通畅。因此我们用10-0眼科专用无损伤缝线，线细，刺激性小又不宜造成纤维组织增生，使泪小管能良好的对位愈合减少局部瘢痕的形成。泪小管吻合成功与否和就诊时间关系很大，在24小时内施行手术成功率很高，且预后良好，就诊时间晚或已形成瘢痕者，手术困难较大，手术预后欠佳。
支撑物留置时间及拔管，认为2～3月最佳，此时泪小管断端已经愈合，瘢痕挛缩已停止，内壁表面已光滑，此时拔管后治愈率高，而过早拔管，泪小管断端处瘢痕收缩易导致管腔狭窄或阻塞，过长管腔粘膜易发生刺激性炎症而阻塞。本组均在３个月拔管，效果良好。
总之，泪小管断裂是常见的眼外伤疾病，其治疗效果直接影响到患者的生活质量及美容，需及时诊治。在手术显微镜下直接寻找泪小管鼻侧断端，以硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑物，行泪小管断裂吻合手术简便、迅速、治愈率高，适合基础医院推广。
参考文献
[1]陈晓隆，张阳，等.泪小管吻合163例总结.中国实用眼科杂志，２００４，８（２２）：６３２－６３５.
[2]杜春光.268例泪小管断裂修复总结.中国实用眼科杂志，１９９８，１１（７）：６８１－６８２.
论文作者:武余林,周瑞芳,韩海仙
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：小管论文; 导管论文; 手术论文; 瘢痕论文; 小点论文; 通畅论文; 硬膜外论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;