【摘要】 目的 比较不同镇痛方式用于剖宫产及炎性因子的影响，探讨该手术术后镇痛的适宜方式。方法 行剖宫产的患者60例，随机分为三组：EA组患者采用硬膜外镇痛，IA组患者用静脉镇痛，TA组患者行双侧TAP阻滞，每组20例。于麻醉诱导前20min、切皮后1 h、术毕、术后24h及术后48h，采静脉血测定血浆IL-6及IL-10的浓度。结果 与EA组比较，IA 组术后IL-6血浆含量增加，IL-10血浆含量减少；与IA 组比较，TA 组术后IL-6血浆含量减少，IL-10血浆含量增加，差异有统计学意义( P< 0.05)。结论 三种镇痛方法均安全有效用于剖宫产，其中硬膜外镇痛及腹横肌平面阻滞复合静脉镇痛效果更优，有利于维持炎症因子的平衡。
【关键词】 术后镇痛；炎性因子；腹横肌平面阻滞
剖宫产术后疼痛是一种不良刺激，提供有效的术后镇痛对于帮助产妇术后早期恢复。静脉镇痛和硬膜外镇痛是常用方法 ，近年兴起的超声引导下TAPB 也广泛用于腹部手术[1］。故本研究比较在剖宫产三种不同的镇痛方式对炎性因子IL-6 和IL-10 的影响，为临床上此类手术选择适宜的镇痛方式做参考。
1 资料与方法
1．1 患者资料 选择择期行剖宫产术患者60例，年龄22～39岁，体重43～86kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分成3组：硬膜外镇痛组 (EA组)、单纯静脉镇痛组( IA组)及TAPB+ 静脉镇痛组(TA组)，每组20 例 。入选病例：（1）术前无椎管内麻醉禁忌证，无精神、神经疾病和心肺肝肾等重要脏器严重疾病；（2）能理解和配合；（3）无恶心、呕吐、皮肤瘙痒和阿片类药物过敏史；（4）无药物成瘾史。
1．2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h，禁饮6 h。患者入室后，常规监测心电图(ECG)、 心率(HR)、血压 (BP)和脉搏氧饱和度 (SpO2) 。开放上肢静脉通路，患者取右侧卧位，穿刺点选择L3～4椎间隙实施腰硬联合麻醉，首先于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.8mL，后向头端置入硬膜外腔导管约4cm，脊麻痛觉阻滞平面控制在T8～T6水平，麻醉效果满意后施行手术。术中根据麻醉阻滞范围及手术需要于硬膜外腔追加1.5%利多卡因，每次3-5ml，以维持满意的麻醉效果。
1．3 镇痛方法EA组患者关腹前1h硬外注射吗啡2mg，接硬膜外镇痛泵，泵内配方为0.2％罗哌卡因复合吗啡0.04mg／(kg·d)用生理盐水配成100ml，背景速率2ml/h，患者PCA量 0.5ml，锁定15min。IA 组患者关腹前半小时静注射帕瑞昔布钠0.8mg／kg ，接镇痛泵，泵内配方为舒芬太尼2ug/kg复合帕瑞昔布钠2.4mg／kg，用生理盐水稀释至100ml，背景输注速率2ml／h ， PCA 量 0.5 ml，锁定时间15min。TA 组患者术后伤口覆盖后行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞，腹部常规消毒铺巾后 ，持一个无菌线性l3～6MHz的线性超声扫描探头放置于侧腹壁腋中线髂棘及肋骨下缘之间的前外侧腹壁的位置上，从浅层到深层依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，通过超声平面内技术 ，穿刺使用150mm 长20G短斜面针在实时超声引导下由前侧以平面内技术进针，使针尖在腋中线位于腹外斜肌和腹横肌之间。用可弯曲管连接充满生理盐水的注射器，从探头前侧的皮肤进针，并到达位于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面。推注3 ml生理盐水以观察溶液的扩散确认穿刺针位于这一筋膜平面，回抽无血无气后 ，先给予试验剂量证明在腹横肌平面 ，逐步注入0.375%罗哌卡因25 ml，在超声图像显示药液扩散、渗透后，在两层肌肉之间产生一个梭形空间表示注射成功。同样方法进行对侧TAPB。其余同IA组，接静脉镇痛泵。所有患者均静脉注射托烷司琼2 mg。
1. 4 观察指标 于麻醉诱导前 20min、切皮后 1 h、术毕、术后24 h及术后48 h ,采患者静脉血样5ml，分离血清，置-20~C冰箱保存，用放射免疫法测定血浆IL-6及IL-10的浓度。
1．5 统计学方法采用SPSS 16.0统计学软件进行分析 ，计量资料采用均数±标准差(±s) 表示 ，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素或多因素方差分析，计数资料比较采用X检验 ，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 三组患者年龄、体重、手术时间和出血量比较 三组患者年龄、体重、手术时间和出血量的比较，差异无统计学意义 (P > 0.05 )。
2．2 三组患者各时点血浆IL-6，IL-10含量变化比较与E A组比较，IA组的IL-6血浆含量增加，IL-10血浆含量减少，差异有统计学意义(P > 0.05)；与IA 组比较，TA组的IL-6血浆含量减少，IL-10 血浆含量增加，差异有统计学意义(P< 0.05)。与诱导前20min比较，三组切皮后1 h、术毕、术后4 h的IL-6，IL-10升高，见表。
表 三组患者各时点血浆IL-6，IL-10含量变化比较比较（x ?±s，ng/L）
注：与EA组比较，aP<0.05；与IA组比较，bP<0.05；与诱导前20min比较，cP<0.05
3 讨论
近年证实TAPB能减轻多种腹部手术后疼痛,原因与阻断腹壁前侧的神经支配有关。在剖宫产结束时行多模式镇痛:TA PB复合PCIA,能明显减轻术后疼痛,患者表现出很好的满意度［2］。本研究采用此方案。
炎症因子IL-6和IL-10是手术创伤后血浆中的一对炎性及抗炎性细胞因子。IL- 6是反映机体炎症的重要指标，可调节局部和全身的炎性反应和免疫反应。IL-10是抗炎性细胞因子，由T h 2淋巴细胞产生，能抑制细胞免疫反应，对免疫应答主要起到抑制作用［3］。三组镇痛方法各有优劣。PCEA对于凝血功能异常、腰椎穿刺困难或不配合患者不适用 ，PCIA 由于使用阿片类药物可能增加患者呼吸抑制及恶心呕吐的发生，TAPB技术则对内脏神经痛效果欠佳，操作方面需要医师经过一定培训。因此有必要比较这三种镇痛方式对剖宫产不同时点的炎症因子IL-6和IL-10含量的变化，以备临床参考。结果显示，与诱导前20min比较 ，三组切皮后1 h、术毕、术后4 h的IL-6，IL-10升高，说明手术应激刺激炎症反应。三组比较 ，静脉镇痛组IL- 6的含量最高，IL-10的含量最低，硬膜外组及 TAP 联合组则次之。说明后两组对致炎因子IL- 6 抑制作用较强，对抗炎因子IL-10抑制较弱，有利于患者术后的康复。本研究是在术毕时才行TAP，未在术前完成，不同阻滞时机效果会不会不同？这是以后将研究的方向。
综述所述，我们比较了三种镇痛方法对剖宫产患者炎症因子的影响，结果表明，三种镇痛方法均有效，其中硬膜外镇痛及腹横肌平面阻滞复合静脉镇痛效果更优，有效维持炎症因子的平衡，有利于患者康复，值得优选。
参考文献
［1］Cho S ，Kim Y J，Kim DY ，et a1．Postoperative analgesic effects of ultrasound — guided transversus abdominis plane b lock for open appendectomy [ J]． J Korean Surg Soc ，2013 ，85 ( 3 ) ：128- 133．
［2］王玉群 ．超声 引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛 ［J］.中国实用医药 ，2013 ，20 ( 8 ) ：106- 107．
［3］冯涛 ，郭曲练，刘景诗 ，等 ． 舒芬太尼静脉自控镇痛对肺癌术后患者疼痛和血清 lL-6及 I L- 10 的影响[ J]． 肿瘤药学， 2013， 3(1)：35 - 3 8 ．
论文作者:卢思慧
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第9期
论文发表时间:2016/8/25
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