黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157000
摘要：目的：探讨肝硬化门静脉高压症行脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的原因及治疗措施。方法：我科行脾切除、贲门周围血管离断术40例，术后并发门静脉血栓形成6例，回顾性分析其临床资料。结果：6例并发门静脉血栓形成的患者经过保守治疗均康复出院。结论：脾切除、贲门周围血管离断术后门静脉血栓的形成发生率高，涉及因素很多，但及时确诊并进行抗凝治疗可以有很好的临床疗效。
关键词：肝硬化门静脉高压症；脾切除；贲门周围血管离断术；门静脉血栓
门静脉血栓（PVT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓，是脾切除术后严重的并发症之一，尤其是肝硬化门脉高压症患者。国内外研究报道称，脾切除术后PVT发生率为0.6%-15.8%[1]。如果门静脉阻塞严重或合并感染可引起广泛性小肠坏死或严重的肝功能衰竭，常常导致患者死亡。因此明确血栓形成机制，预防门静脉血栓形成有重要的临床意义。我科于2016年1月～2016年12月治疗6例脾切除、贲门周围血管离断术后并发门静脉血栓形成患者，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例脾切除、贲门周围血管离断术患者，术后并发6例门静脉血栓形成的患者，男3例，女3例；年龄46-65岁，平均54.6 岁；肝功能Child―Push A级1例、B级3例、c级2例；所有患者排除标准：肝癌、胃肠癌等其他恶性肿瘤行脾切除者、严重基础疾病患者、合并血液系统病症者。
1.2治疗措施 ①抗凝、溶栓、活血化瘀改善循环：低分子肝素钙5000U皮下注射2次/日，低分子右旋糖酐加复方丹参20ml静脉注射。短期应用尿激酶30万U/日，静脉微量泵入。抗凝溶栓期间定期监测血小板计数、出凝血时间。口服拜阿司匹林药物防止血小板聚集；②给予保肝治疗：短期内给予地塞米松10mg静脉注射，支链氨基酸、还原性谷胱甘肽静滴，禁用对肝脏功能有损害的药物；③对症处理：常规预防性应用抗生素，发热的患者给与消炎痛拴25mg塞肛。腹胀、恶心、食欲减退者，给与承气汤胃管注入或口服。促进胃肠道蠕动，恢复肠功能。给予奥美拉唑40静脉注射2次/日，防治上消化道出血，慎用止血药物。
2结果
6例术后并发门静脉血栓患者经过保守治疗，均康复出院，无死亡病例。
3讨论
门静脉系血栓形成是普外科常见而严重的并发症。血栓形成将影响肝血流，加重肝损害。还可升高门静脉压力，增加消化道出血，腹水及肠缺血坏死的风险。PVT形成机制：⑴学者认为门静脉高压脾切除术后PVT形成与血小板数量有密切关系[2]。生理状态下全身30%血小板"扣押"于脾脏，而门静脉高压症"脾功能亢进"时有50%~90%血小板"扣押"于脾脏[3]，并且血小板破坏增加，生成受阻。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脾脏切除后，失去了脾脏生成血小板抑制因子，进而抑制血小板生成的作用，致使血小板数量大量增加；⑵门静脉内血液呈高度前凝血状态，为PVT创造另一个有利条件。门静脉血液改变肝硬化门脉高压患者术前肝静脉回流受阻，内脏发生淤血，最终导致门静脉血流减慢、淤滞甚至逆流。持续的门脉系统高压会损伤血管内壁，并呈"动脉粥样硬化样"改变，致使部分内皮细胞脱离，胶原暴露，加之血流缓慢，易在血管壁上形成血栓[4]。肝硬化脾功能亢进时，D-二聚体、内毒素、黏附物质P-selectin等含量均明显增高[5]，而与抗凝有关的指标，如组织因子旁路抑制物的含量明显降低；⑶肝功能不全肝硬化门脉高压症患者体内凝血机制与抗凝机制平衡被打破，抗凝系统中依赖维生素K的 C 蛋白及S蛋白异常与肝硬变患者形成门静脉系统血栓有关，肝硬化患者此类分子的合成能力下降，血液呈高凝状态，C蛋白正常功能分析值低于70%，S蛋白低于60%即发生血栓并发症；⑷脾静脉内径增大是术后PVT形成的独立危险因素，同时也证实脾脏质量与脾静脉内径呈正相关关系。而脾切除术后，门静脉血流量减少越明显，对门静脉系统的血流动力学影响越大，血流变慢，甚至形成涡流，有利于门静脉血栓形成。甚至把门静脉直径＞11.65mm或脾静脉直径＞9.5mm时，作为预测术后PVT形成的危险指标[6]；⑸脾切除术后残留的脾静脉盲端扩张，血流缓慢，加之术中对血管内膜造成损失，使血管内壁胶原蛋白显露，激活凝血系统，利于血栓形成，这种血栓可以延伸至肠系膜上静脉和门静脉主干。
临床患者血栓形成时均出现了不同程度发热、腹痛、腹胀及恶心、呕吐等症状，但临床表现缺乏特异性，当患者术后出现不规则或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢等症状时，及时进行影像学确诊。B超检查方法简便、结果可靠、无创伤，可作为常规术后复查。术后及时复查血常规、PT 及凝血功能等对诊断也有重要意义。预防术后门脉系统血栓的发生：①术中应规范操作，避免粗暴，减少组织创伤，术后禁止使用止血药物；②脾切除术中脾静脉尽量减短盲端；③保持术后引流管通畅，减少积液和感染机会。对感染者应尽早控制感染；④加强术后监护，术后1个月内应定期B超复查以了解门静脉系统情况；⑤动态监测凝血功能，若血小板＞400×109/L，或纤维蛋白原（Fbg）＞4.0g/L，可考虑早期预防性应用低剂量抗凝药物治疗，如低分子肝素钙、阿司匹林、低分子右旋糖酐等；⑥如血栓形成应及时溶栓治疗。应积极的预防，早期的发现及治疗争取得到良好的治疗效果。防治的有效措施是术中、术后严密观察患者的症状与体征，动态检测血常规、凝血功能、彩色超声检查，一经确诊，及时治疗。早期预防可降低其发生率，及时诊断和对症治疗对患者康复起到至关重要的作用。
参考文献：
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[6]匡洁，杨卫平，陈皓，等.门静脉高压症术后门静脉血栓形成的危险因素分析[J].外科理论与实践，2012，17（6）：634-638.
论文作者:邱洪岩
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/16
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