【摘 要】目的：分析动力髋（dynamic hip screw，DHS）内固定钢板治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的疗效。方法：选择我院2011 年4 月至2014 年9 月间，采用DHS 内固定术手术进行治疗的老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者48 例，对患者的治疗结果进行分析总结。结果：48 例患者随访3 个月至12 个月，48 例患者中，优33 例，良12 例，可2 例，差0 例，术中死亡1例，优良率93.75%。结论：针对老年不稳定性股骨粗隆间骨折，采用外侧入路DHS 内固定手术进行治疗，具有失败率低、卧床时间短、并发症少等优点，有利于老年不稳定性股骨粗隆间骨折的恢复。术中恢复股骨粗隆后内侧皮质，标准的DHS 固定位置以及术后功能锻炼是保证良好效果的关键。
【关键词】老年人；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；骨折固定术
【中图分类号】R153.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-032-02
不稳定性股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一，保守治疗的并发症以及病死率较高。动力髋（DHS）手术固定治疗方法是近些年来在我国应用广泛的方法之一。从2011 年4 月至2014 年9 月采用DHS 内固定术手术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折病例48 例，结合术后患肢功能锻炼，取得了良好的治疗效果，现报告如下［1］。
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组48 例，男16 例，女32 例；年龄71~85岁，左侧32 例，右侧16 例。骨折原因：摔伤39 例，交通事故5 例，跌落伤4 例。骨折按照Evans 分型，I 型25 例，II型14 例，III 型6 例，IV 型3 例，V 型0 例，均为外伤新鲜骨折。其中合并有其他疾病：糖尿病9 例，高血压6 例，慢性支气管炎4 例，骨质疏松6 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 围手术期处理：术前检查血常规、凝血检查、常规备血3 单位并对患者的心、肺、肝、肾进行常规检查，排除严重的心肺脑疾病，待病情稳定后确定手术方案；对糖尿病患者使用胰岛素治疗，使其空腹血糖低于8.0mmol/L，餐后血糖低于12mmol/L，术后继续使用胰岛素控制血糖。针对慢性支气管炎患者，围手术期使用抗生素防止其肺部受到感染；使用降压药将高血压患者的血压控制在稍高于正常水平，排除严重骨质疏松患者。
1.2.2 手术方法：手术采取仰卧位，使用连续硬膜外腔阻滞麻醉，在麻醉生效之后，常规消毒铺巾，取髋关节外侧直切口，，为15 至20cm 不等，显露大转子和股骨近段，将骨折复位，使用克氏针1 枚暂时固定骨折，与大转子下方2 至3cm用选颈干角为135°的定向器钻入定位导针，术中使用C 臂机透视，在观察导针方向和位置准确无误后，测量进钉深度，使用扩孔器扩大骨皮质进针孔，再使用预定深度的组合髓芯挫扩大钉孔和皮质骨孔，然后选择长度合适的粗纹螺钉拧入，并套入套管钢板，将钢板调整到合适的位置，使其能够与股骨外侧的骨皮质完全贴合，选择长度合适的螺钉固定钢板，将钉板螺帽拧紧，将断端加压固定，最后冲洗伤口并缝合［2］。
1.2.3 术后处理：患肢无需石膏外固定。常规应用抗生物药物，在术后继续治疗内科疾病。术后3d 后嘱咐患者多做四头肌收缩训练，4d 后使用CPM 机逐渐进行关节被动活动。根据患者的具体情况，一般约7~9 周后可以使用双拐不负重下地活动，9~12 周后开始负重。
1.3 效果观察
患者治疗后对其进行3 个月至12 个月的随访，了解患者治疗后的康复效果，包括切口愈合情况与患肢功能活动情况。
1.4 效果评价
优：患者切口未出现感染情况，愈合良好，患肢治疗3个月后活动功能良好，可以进行简单的负重活动；良：患者切口未出现感染情况，愈合良好，患肢3 个月后功能活动轻度受限，不能负重；可：患者切口未出现感染情况，患肢治疗3个月后功能活动受限；差：患者治疗后发生内固定断裂，功能活动明显受限［3］。
1.4.1 术中风险
高龄患者各种器官的生理功能均存在不同程度的退行性改变，储备能力和代偿功能减弱，免疫能力较差，因此合并疾病较多，增加了手术的危险性。在手术过程中，由于暴露、手术铺单、冰冷的皮肤消毒液、使用血管扩张剂和麻醉剂以及环境温度，会造成患者丢失热像、体温下降。
2.结果
48 例患者中，优33 例，良12 例，可2 例，差0 例，手术中死亡1 例。优良率93.75%。各类型骨折中，I 型、II 型和III 型疗效较好，其中绝大部分患者切口未出现感染情况，患肢治疗3 个月后活动功能较好，可以进行简单的负重活动。IV型的疗效较差，有一名患者在治疗后发生内固定断裂，功能活动明显受限。有4 例患者在术后出现静脉血栓、脑梗并发症，下肢深静脉血栓是老年患者较为常见也是较为严重的并发症，与血液高凝状态、静脉血流缓慢和血管内模损伤有关，是常见的致死原因，患者大多在30min 内死亡。各骨折类型的治疗效果见表1。
表1.各类型骨折治疗评定情况
本组48 例平均住院时间为16d，切口均为一期愈合。随访患者48 例，随访3 个月至12 个月，患者临床愈合时间为3~6 个月，平均4.5 个月，内固定取出时间为1~2 年，平均1.6年。其中11 例患肢短缩1cm 以内，4 例患肢短缩大于2cm，9例轻度髋内翻畸形。术后患者发生内固定断裂1 例，未发现患者切口感染。患者男性，72 岁，左股骨粗隆间骨折，图1 为入院时X 线片，图2 为术后X 线片。
3.讨论
治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的常用方法有牵引、DHS 内固定、角钢板内固定和Gamma 钉内固定等。大多数医院采用的都是非手术方式的保守治疗，保守治疗虽然能够使大部分的患者达到愈合，但是考虑到老年患者经常伴有心脑血管疾病、糖尿病和骨质疏松等疾病，采取非手术治疗的方法使患者长期卧床，极易加重老年患者原有的内科疾病。因此，在患者身体状态允许的条件下，使用DHS 内固定来治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折十分必要［4］。
DHS 内固定系统可以有效控制术后骨折间的压力，使骨折处于稳定状态，此方法明显优于其他内固定方法。但随着DHS应用增多，术中所遇到的困难也层出不穷，比如闭合复位困难、进顶点定位不准、锁定钻孔困难等。DHS 适用于稳定的和相对稳定的股骨粗隆间骨折（Evans I~III 型），起到有效的内固定效果，患者可以在早期进行功能锻炼。但DHS 内固定也具有一定的局限性，DHS 滑动钉在股骨头和颈内的位置必须借助X 线透视来完成，需要手术技术和设备支持。对于外侧壁不完整、内侧压力侧无支撑的粉碎性骨折和逆粗隆间骨折将不再适用。利用Gamma 钉可以起到更强的固定作用，Gamma 钉是指在骨髓内钉的基础上加上平行于股骨颈轴线的拉力螺钉，可以用来治疗股骨粗隆间骨折。对于IV 型、V 型骨折可以使用Gamma 钉内固定，但是Gamma 钉远端存在较强的应力集中，容易发生二次骨折。根据研究表明，DHS 和Gamma 钉治疗股骨粗隆间骨折都具有良好的固定作用，但是对于不稳定性骨折，Gamma 钉比DHS 具有更好的固定作用，在具有更强的抗旋转能力［5］。因此，DHS 与Gamma 钉相比，Gamma 具有更好的固定效果，但是容易发生二次骨折。针对I~III 型骨折，使用DHS 内固定可以达到良好的治疗效果；针对IV 型和V 型骨折，可以使用Gamma钉提供更好的固定效果。
本研究结果表明：采用DHS 内固定手术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折，具有固定牢靠、动力加压、卧床时间短、并发症少的优点，有利于骨折情况的稳定和早期的功能训练。
参考文献：
［1］张磊，吴震东，刘丹，黄宰宇，应志豪，王圣斌.闭合复位Gamma 钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折［J］.当代医学，2011，01：60-61.
［2］殷勇，周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，08：733-734.
［3］朱二山，孙俊英，王勇，刘宏伟，杨兴.PFNA 与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，02：150-151.
［4］魏东华，江中潮.PFNA 与DHS 治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究［J］.医学综述，2015，09：1704-1706.
［5］王国胜，魏宁波，曹明宇，高健，续斌，沈志敏.人工股骨头置换与内固定治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的系统评价［J］.中国矫形外科杂志，2014，02：121-129.
论文作者:崔运伟 米新江 焦磊 王军 刘磊
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第9期
论文发表时间:2016/2/18
标签：股骨论文; 患者论文; 不稳定性论文; 老年论文; 术后论文; 切口论文; 手术论文; 《系统医学》2015年第1卷第9期论文;