（内江市第一人民医院胸心外科 四川 内江 641000）
【摘要】目的：探讨肺癌患者在市级医院经单孔胸腔镜肺癌根治术安全性、可行性及临床疗效。方法：回顾总结分析我科42例完全单孔法行肺癌根治术的病例资料。结果：全组均顺利完成及康复出院，手术切口在第4肋间（中上叶）或第5肋间（下叶），腋中线与腋前线之间，长约3～4cm。全部手术切口无改变。术后出现肺部感染2例（第三天白细胞高及胸片提示），经积极对症治疗完全康复出院。以下为各项指标：手术时间（182±35min），术中失血量（102±26ml），术后引流量（150±64ml），术后胸引管留置时间（3.2±1.1d），疼痛评分（3.2+0.7），术后住院时间（7.5±2.4d）。结论：完全单孔法行肺癌根治术在地市级医院是安全可行的，值得临床胸外科医生推广学习。
【关键词】胸腔镜；肺癌根治术；完全单孔
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）07-0114-02
近年来肺癌发病率和病死率在恶性肿瘤中居于首位，并呈逐年上升趋势[1-2]，目前外科手术切除仍是肺癌的有效治疗手段，微创一直是外科医生追逐的方向，得益于科技的进步发展，外科医疗器械也取得了较大的突破，加上外科医生们的努力，胸腔镜手术也是与时俱进，从早期的胸腔镜辅助小切口、四孔法、三孔法、两孔法（单操作孔+视野孔）到现在的完全单孔法。最早的单孔法行肺叶切除术由西班牙外科医生Gonzalez报道[3]。我科在开展多年三孔法肺癌根治术的基础上，从最初的单孔肺大泡切除术、肺楔形切除术起步，到目前已完成单孔胸腔镜肺大疱切除术55例，单孔胸腔镜单纯肺叶切除术26例，具有较为成熟的单孔胸腔镜技术。现回顾性分析我院胸外科从2016年1月—2016年7月单孔肺癌根治术42例，就其手术方法及临床疗效等报道如下。
1.对象与方法
1.1 一般资料
42例患者中，男性28例，女性14例，年龄41～78岁，平均（58±16）岁，均行单孔肺叶切除+淋巴结清扫术（右上叶11例，右中叶3例，右下叶13例，左上叶7例，左下叶8例）。术后病检均为非小细胞肺癌。入选标准：（1）术前评估为周围型肺癌、CTNM分期Ⅰ～Ⅱ期及部分Ⅲa期。（2）无胸部手术史或胸膜疾病史。
1.2 方法
患者入院后依据肺癌诊疗指南完成术前评估，麻醉均采用双腔插管、单肺通气、静脉复合全身麻醉。均采用健侧90°侧卧位，术中依据需要可摇动手术床，手术切口在第4肋间（中上叶）或第5肋间（下叶），腋中线与腋前线之间，长约3～4cm。全部手术切口无改变。镜子均置于切口后侧，术中全部行冰冻明确为恶性（部分术中先行楔形切除术，如不能行楔形切除，直接行解剖式肺叶切除术），均按标准行淋巴结清扫术，术中断支气管、肺动静脉顺序依据具体情况确定。术后胸引管留置（单根位于切口后方，双根切口前后各一根）。
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1.3 统计分析
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
全部病例均在完全单孔胸腔镜下完成手术，术后发生肺部感染2例，全组病例均康复出院，手术时间（182±35min），术中失血量（102±26ml），术后引流量（150±64ml），术后胸引管留置时间（3.2±1.1d），疼痛评分（3.2+0.7），术后住院时间（7.5±2.4d）。
3.讨论
近年来，随着科技进步、微创医疗器械的研发、外科医生们的不断努力，特别是强生公司创立的“E起爱胸外”微信平台，使很多基层医生足不出户可以同步观看国内名家的网络直播手术（均是最新术式），胸外科手术越做越“小”。从最早的大切口到胸腔镜辅助小切口、四孔法、三孔法、两孔法（单操作孔+视野孔），再到现在的完全单孔法。单孔胸腔镜肺癌根治术已成为主流趋势，国内鲍熠等报道了5例单孔全胸腔镜右侧肺叶切除术，手术时间(140～240)min，术中失血量(50～300)ml，术后出院时间(6～11)d[4]。国外Gonzalez Rivas医疗团队报道迄今为止规模最大的全单孔胸腔镜肺叶切除术数据[5]，他们认为上叶切除、肺裂发育不全增加了手术时间、术后拔管时间，提高了并发症的发生率(主要是术后漏气)。随着经验的积累，单孔胸腔镜手术能够达到与三孔法系统淋巴结清扫同样的效果，也不会增加围术期死亡率。从作者的经验看，本组42例患者在手术时间、淋巴结清扫范围、术后住院时间、并发症发生率等与三孔法胸腔镜手术无显著差异（可能与我们学习国内名家成熟手术方式有关系，特别感谢重庆医科大学附属一院胸外科杜铭教授对我们的无私帮助）。
完全单孔胸腔镜行肺癌根治术，初期由于多个操作器械和镜子均经一个孔进出，难免会互相干扰，建议从肺大泡切除术、楔形切除术开始操作，有了一定经验后再逐步过渡到肺癌根治术，笔者初步体会：⑴均采用健侧90°侧卧位，术中依据需要可摇床（比如清扫隆突下淋巴结时，可向前摇床），镜子常规均置于切口后侧（22号粗弹性引流管固定于麻醉架上），能明显减轻扶镜手的工作。⑵由于单孔法操作时器械呈“X”形，弯头器械更利于手术操作，特别是弯头吸引器，可弯头的腔内吻合器、双关节血管钳等重要器械。⑶单孔法断血管气管方式无法照搬三孔法单向式操作过程。需要根据具体情况而定。有时小血管结扎加超声刀断更方便。⑷术后胸引管留置（单根位于切口后方，双根切口前后各一根）。多在术后72H内拔除，个别病人漏气时间较长，拔除较晚。
肺叶切除术+淋巴结清扫术仍是肺癌诊疗指南推荐的标准术式，本组42例手术中共清扫淋巴结912枚，平均检出淋巴结（45.7±8.9）枚，其中纵隔淋巴结574枚（62.9%），检出纵隔淋巴结（30.5±11.7）枚，钟琰等报道了549例电视胸腔镜辅助小切口肺癌根治术，其中共清扫淋巴结7360个，平均每例清扫淋巴结数13.41个[6]。蒋伟等报道了160例临床I期非小细胞肺癌接受全胸腔镜下肺癌根治术，其中淋巴结清扫组数(2.4±1.5)，清扫淋巴结(9.8±6.2)枚[7]。与文献报道、三孔法数据比较，差别无统计学意义，这说明从肺癌外科手术治疗角度看，单孔法肺癌根治术清扫支气管、肺门、纵隔、隆突下淋巴结是完全可行的。
本组42例病例已全部随访，短者至少2个月以上，无并发症出现，生活质量良好。
综上所述，完全单孔胸腔镜完成标准肺叶切除+系统性区域淋巴结清扫术是可行的，是一种安全、有效、美观的微创手术，期待随着外科医生技术的提高和器械的改进，手术适应症将更广，使更多的患者获益。
【参考文献】
[1]陈万青，郑荣寿，曾红梅，等.1989-2008年中国恶性肿瘤发病性别和城乡差异以及平均年龄趋势分析[J].中华肿瘤杂志，2014，36(10)：796-800.
[2]陈万青，张思维，李连弟，等.中国部分市县1998-2002年肺癌的发病与死亡[J].中国肿瘤，2006，15(9)：570-574.
[3] Gonzalez D,de la Torre M,Paradela M,et a1.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:3-year initial experience with 200 casesEJ].Eur J Cardiothorac Surg,2011,4O:e21-e28.
[4]鲍熠，周逸鸣，杨倍，等．单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例[J]．中华胸心血管外科杂志，2013，29(8)：493-494.
[5] Gonzalez-Rivas D.Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy[J].Ann Cardiothorac Surg,2014,3(2)：204.
[6]钟琰，何建行，杨运有，等．从清扫淋巴结角度看胸腔镜辅助手术在肺癌治疗中的应用[J].中国癌症杂志，2006，16(8)：631-634.
[7]蒋伟，奚俊杰，王群，等.全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨[J].中国微创外科杂志，2012，12(11)：969-972，975.
论文作者:李晓亮,谢晓阳,杨彦辉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第7期
论文发表时间:2017/3/29
标签：肺癌论文; 淋巴结论文; 术后论文; 手术论文; 切口论文; 肺叶论文; 胸腔镜论文; 《医药前沿》2017年3月第7期论文;