湘潭市中心医院脊柱外科 湖南湘潭 421110
【摘 要】经腰椎后路椎体间融合（PLIF）联合动态稳定系统固定的Hybrid术式，可用于解决多节段融合的问题。在临床应用中比较常见的腰椎后路动态稳定系统，包括棘突间动态固定装置和经椎弓根动态稳定系统。本文将对PLIF联合几种主要腰椎后路动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病作简要综述与疗效分析。
【关键词】Hybrid术式、动态稳定系统、邻近节段退变
1.PLIF联合棘突间动态稳定装置
1.1 PLIF与Wallis动态稳定系统联合
Senegas指出，Wallis系统可应用于融合部位相邻节段的椎间盘退变性疾病[1]。Korovessis等将Topping-off组与融合对照组进行前瞻对照研究表明，Topping-off术可改变相邻节段退变的自然病程，降低相邻节段退变发生率。故联合应用Wallis系统和融合固定系统避免长节段固定，理论上可以减少邻近节段退变，但也带来术中减压不充分、潜在神经损伤风险增高等问题，所以适应症的选择十分重要。目前国内外有关Wallis系统治疗腰椎退变性疾病尚处于初级阶段，短期的临床随访显示其疗效和安全性良好，但其作用机制、适应症的精确选择、中长期疗效等重要问题需要进一步循证医学验证。
1.2 PLIF与Coflex动态稳定系统联合
腰椎融合联合棘突间 Coflex置入动态稳定系统可作为从僵硬融合节段向活动非融合节段过渡的Topping-off 手术技术，与脊柱融合术相比，其具有微创入路、出血少、术后恢复快、减少长节段融合等优点。所以，选择适合的适应症，采用PLIF联合棘突间Coflex 置入的Hybrid手术，是治疗双节段或者长节段腰椎退变疾病的发展趋势。陈小龙等[2]对35例融合联合棘突间 Coflex 置入手术的临床研究显示，Topping-off手术可以保持 Coflex 置入节段良好的稳定性，并且可保留动态固定节段的运动功能，而限制上位相邻节段异常活动。总之，Topping-off（PLIF+Coflex动态稳定系统）技术是一项治疗双节段或多节段腰椎退变性疾病的微创、安全、有效、可靠的手术方式，并且可以防止ASD发生和加重。
2.PLIF+经椎弓根动态稳定系统
2.1 PLIF与Bioflex 系统联合
在临床应用中，既增加了脊柱的稳定性，患者可早期下地，又保留了手术节段的弹性，缩短椎体融合时间，增加了融合率。更为重要的是大大分散了相邻阶段的应力，降低ASD的发生率。有国外学者对103例患者通过1年多随访结果显示，Bioflex系统联合椎间融合组患者具有较高的椎间融合率，可高达90%。李大伟［3］等对运用Bioflex系统固定结合椎体间融合手术治疗13例多节段腰椎退行性疾病患者的术后临床末次回访显示腰腿痛较术前明显改善，术后未发现钉棒系统松动、断裂等失效情况。由此，Bioflex系统结合椎间融合主要针对治疗多节段腰椎退变具有重要临床意义。
2.2 PLIF与K-Rod动态稳定系统联合
腰椎融合辅以邻近节段K-Rod动态固定治疗腰椎退行性疾病，有可能会使僵硬的融合节段与邻近节段建立一个缓冲过渡区，但其临床报道很少。李瀚卿[4]等采用PLIF联合K-Rod动态固定的24例患者与单节段椎间植骨融合的27例患者对比发现：PLIF联合K-Rod动态固定治疗腰椎退行性疾病可维持较好的脊柱生物力学功能，其早期临床疗效明确。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆也有文献报道[5]，腰椎后路融合联合邻近节段K-Rod动态固定术治疗腰椎退行性疾病早期疗效明确，能够维持一定的脊柱生物学功能，并能避免相邻节段退变的进展。但该手术方式依然存在邻近节段退变加速和钉道松动断裂的风险，其远期临床疗效和内固定系统的相关并发症有待进一步观察。
2.3 PLIF与Isobar动态稳定系统联合
Perrin等［6］应用PLIF+Isobar动态稳定系统技术治疗22例腰椎滑脱患者，平均随访8.27年的结果显示，术后72%的患者无或只有轻度腰背痛，91%的患者对手术效果满意，保护节段无滑脱或退变发生。同时有学者根据一项2年的随访结果，作者认为Isobar动态固定可以延缓邻近腰椎间盘的退变。该技术存在钉棒断裂的风险，其发生可能与操作技术及适应证选择有关，故应严格掌握其手术适应证，尤其是骨质疏松症的患者禁用。
2.4 PLIF与Dynesys动态稳定系统
随着Dynesys临床应用的前景日益受关注，其应用方式也日渐多样化。有学者［7］随访了31例接受PLIF+Dynesys联合固定的多节段腰椎退变的患者，平均随访时间为39个月，结果显示，患者 VAS评分、ODI均有明显改善，共222枚螺钉中仅有1枚发生松动（0.45%）。也有文献分析比较了单纯Dynesys固定与混合固定对腰椎矢状面列线的影响，指出混合固定能更好地保持前凸角，进而减少上位邻近节段前凸角的代偿程度，但其远期疗效需要进一步的前瞻性分析。故PLIF+Dynesys动态固定技术在临床治疗腰椎退行性疾病是一种安全、有效、可选择的手术方式，但仍然需要长期随访来更准确地认识其临床疗效及功能预后。
3.小结与展望
综上所述，联合应用PLIF和腰椎后路动态稳定系统的Hybrid技术治疗腰椎退变性疾患为临床避免腰椎长节段固定融合及相关问题提供了一种新的思路，可以有效阻止或延缓ASD问题，其短期临床随访结果令人鼓舞。但不可否认，依然存在许多问题，如融合衰败、钉棒断裂、再次手术率增高等。所以，我们应当权衡融合和非融合技术的利与弊，取长补短，规范其适应症，取得更多循证医学证据，解决临床实际问题，更好地服务于广大患者。
参考文献：
[1]Senegas J．Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments：the Wallis system．Eur Spine J．2002.11 suppl 2：S164-S169．
[2]陈小龙，海涌，关立等.Topping-off手术治疗腰椎退行性疾病的影像学分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25（1）：6-12.
[3]李大伟，马远征，胡明，等.Bioflex动态稳定系统在多节段腰椎退行性疾病中的应用[J].中国骨伤，2011，24（4）：286-289.
[4]李瀚卿，施荣茂，周强，等.腰椎融合辅以邻近节段动态固定治疗腰椎退行性疾病的早期临床疗效观察[J].脊柱外科杂志，2014，12（1）：5-10.
[5]方明，陆建猛，俞武良，等.腰椎融合联合邻近节段K-Rod动态固定治疗腰椎退行性疾病[J].中国矫形外科杂志，2015，23（3）：215-219.
[6].Perrin G，Cristini A.Prevention of adjacent level degeneration above a fused vertebral segment［C］．Lyon：International Meeting for the Advanced Spine Technologies，2003．
[7]Schwarzenbach O，Ｒohrbach N，Berlemann U.Segment-by-segment stabilization for degenerative disc disease：a hybrid technique[J].Eur Spine J，2010，6：1010-1020.
论文作者:刘浪,陈刚
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年8期
论文发表时间:2018/11/23
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