张洪斌 李文亮 文政琦通讯作者 王志强
昆明医科大学第一附属医院 云南 昆明 ６５００３２ 作者简介:张洪斌,男,１９８２．９云南昆明,硕士,消化道肿瘤基础与临床研究通讯作者:文政琦,男,１９７０．１１云南昆明,副主任医师,消化道肿瘤基础与临床研究
【摘要】 目的 比较两种不同关腹方法对于结直肠癌手术切口并发症的影响,分析其发生原因及影响因素;方法 收集我中心自２０１２年１月至２０１５年９月份共计２５２例择期结直肠癌手术患者,分为实验组和对照组.实验组利用可吸收线进行分层关腹,对照组采取传统丝线分层关腹,对比分析两组患者关腹时间、切口愈合时间、脂肪液化发生率及切口感染发生率.结果 实验组手术脂肪液化率、切口愈合时间及关腹时间有明显统计学差异;切口感染率无统计学差异.结论 对于结直肠癌手术切口缝合,可吸收线的应用能明显降低手术切口并发症发生,缩短住院时间,值得临床推广. 【关键词】 结直肠癌手术切口并发症【中图分类号】R７３５．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０８８７－０２
结直肠癌手术切口为二类切口,术后发生切口脂肪液化、感染风险明显高于一类切口,研究表明[１],结直肠癌手术切口感染发生率可高达５－３０％,切口延迟愈合对于患者身心及经济造成明显影响,且大多数结直肠癌患者为中晚期,需进行术后辅助治疗,这样会延误治疗时间[２].因此如何有效防止结直肠癌患者手术切口并发症的发生具有重要意义. 临床资料基本资料共计２５２例患者,实验组１３８例,对照组１１４例,男性１０３例,女性１４９例,其中直肠癌１２３例,结肠癌１２９例(乙状结肠５４例,左半结肠４０例,右半结肠３５例),年龄２１－７８岁,平均年龄５６岁,中位年龄５０岁.分为两组后,实验组:男性８２例,女性５６例,直肠７３例,结肠８１例;对照组:男性４７例,女性７９ 例,
直肠５０例,结肠４８例.肠梗阻、术中需肠造瘘、糖尿病患者、有腹腔感染、严重低蛋白血症患者排除入组. 方法术前常规预防性应用抗生素,麻醉开始前半小时或术中输注,常规消毒铺巾后,切开皮肤前酒精消毒皮肤,手术刀切口切开,进入皮下组织后利用电刀操作, 使切口保持一定张力,电凝止血.进入腹腔后,常规切口保护器保护切口;关腹方法:实验组采用可吸收线分层缝合,腹膜层利用１/０可吸收线连续缝合,第一个结打牢后连续缝合,腹膜关闭后末端打结,后返腹直肌前后鞘继续连续缝合, 皮下脂肪层利用３/０可吸收线连续缝合,确保不留死腔,皮肤统一用４/０可吸收线皮内连续缝合.对照组采用传统丝线关腹,腹膜层及腹直肌前后鞘１/０号线分层间断缝合,皮下脂肪层３/０号线间断缝合,皮肤２/０号线间断缝合.严格记录关腹时间、切口愈合时间、术后切口脂肪液化、感染发生情况.采用SPSS１７．０
统计软件进行统计学分析,在两组中,计数资料用率来表示,统计采用χ２检验; 而两组的计量资料用x±s表示,各组间均数比较采用方差分析,组间两两比较采用SNK－q检验;检验水准α＝０．０５,以p＜０．０５为差异有统计学意义. 结果术后实验组出现脂肪液化６例,感染３例,１５例出现皮下积液,经挤压后Ⅰ期愈合,对照组１３例出现脂肪液化,５例出现切口感染(细菌培养阳性),感染切口敞开引流,加强换药后Ⅱ期缝合,１８例出现皮下积液,１例出现切口裂开.两组相比,切口液化率分别为４．３７％比９．４２％,差异有统计学意义(p＝０．０３);感染率为２．１７％比４．３９％(p＝０．３２),差异无统计学意义;关腹时间及切口愈合时间,实验组与对照组相比,P值均小于０．００１,统计学差异明显,见表１. 表１ 两组切口并发症及关腹时间、切口愈合时间比较
讨论结直肠癌手术后切口并发症主要包括脂肪液化、感染及切口裂开.脂肪液化是指脂肪细胞受到损伤后,切口皮下出现水样或黄色油脂样分泌物,经细菌培养无细菌生长;切口感染指术后切口出现红、肿、热、痛、发热、切口积脓及细菌培养阳性.术后皮下脂肪液化及感染发生的常见原因有以下几点[３、４]:１．术中电刀使用方法不当,切割皮下脂肪层电刀功率过高,或电凝切割、电凝止血过度,致脂肪细胞坏死;２．关腹过程中皮下脂肪层留有死腔,细菌积蓄,或关腹过程中皮下脂肪层打结过紧,切割较重;３．手术操作粗鲁,拉钩过程中反复牵拉切口时间过长、进入腹腔后无切口保护措施;４．患者高龄、肥胖或有营养不良、糖尿病或肝肾功能不全等基础疾病;５．肠道准备不充分,大量粪便积蓄,切开肠道后切口污染,特别对于无切口保护的患者,更易发生.总之,切口脂肪液化及感染是多因素所致,
临床中需要多方面进行干预,才能有效防止其发生、发展. 结直肠癌手术为二类切口,而且多数肿瘤患者年龄较大,基础病多,营养状况差,手术时间长,术中需切开胃肠道进行吻合操作,较其他手术相比发生切口污染几率高;肿瘤根治手术需清扫淋巴结,创伤大、手术切口牵拉时间长,所以对于这类患者,术后发生脂肪液化及感染风险较高.因此我们考虑应从多方面进行干预,在源头上阻止其发生发展.该研究通过传统关腹与利用可吸收线进行关腹,并且行皮内缝合,对两组的切口液化率、感染发生率、关腹时间、切口愈合时间进行对比.研究发现实验组的切口液化率较对照组明显减少,差异有统计学意义,关腹时间明显减少,切口愈合时间加快,切口感染无明显差异性.国内外研究均表明[５],通过可吸收线进行关腹,安全可靠,能有效降低切口脂肪液化及感染的发生率,本研究采用１/０号可吸收线进行腹膜及腹直肌前后鞘的连续缝合,能有效降低因腹腔压力过高所致术后切口裂开发生,
防止腹腔内积液向切口浸入.利用３/０可吸收线进行皮下脂肪组织的连续缝合,明显减少脂肪层下积液的发生,减少线头反应.４/０可吸收线进行消化道肿瘤手术切口皮肤皮内缝合,免除拆线,切口愈合时间加快,减少患者住院时间,同时减少疤痕、切口美观. 因此,对于结直肠癌患者二类手术切口,利用可吸收线进行关腹及皮下组织缝合及皮内缝合,能有效降低切口的脂肪液化及感染发生,切口愈合后为一直线,较传统丝线间断缝合皮肤或订皮器缝合切口美观,并且免拆线、减少拆线痛苦,缩短患者住院时间.但该研究的缺点在于,可吸收线价格较高,对于患者总费用可能有所增高.基于该研究结果,我们认为,对于结直肠癌手术切口而言,为有效防止切口液化及感染的发生,需注意以下几点:１．术前进行合理的术前支持治疗、术前或术中预防性应用抗生素;２．术中无菌观念、切口保护,合理规范的使用电刀,避免过度使用电凝切割皮下脂肪层,手术操作过程中皮下脂肪切割时,保持张力切开,避免电刀与组织长时间接触;３．关腹前良好的麻醉,保持腹肌松弛, 减少关腹过程中对于脂肪组织的牵拉.４．避免切口下坏死脂肪颗粒积蓄,关闭皮下脂肪层前,将游离脂肪颗粒清除,生理盐水冲洗,
缝合中保证无死腔,打结张力不宜过大,对合即可;关腹时间过长会再次加重患者脂肪组织损伤,致术后切口脂肪液化,延迟麻醉时间,增加患者术后相关并发症的发生,因此,快速安全的关腹对于结直肠癌手术非常有必要.通过本研究可以看出,经过规范的电刀操作及切口保护,规范的关腹技巧及合理的关腹材料的应用能明显降低切口脂肪液化及切口感染的发生率.
参考文献[１] 韩加刚,王振军,魏广辉等．择期结直肠癌一期吻合术后切口感染预后因素的回顾性队列研究[J]．中华外科杂志,２０１４,５２(６):４１５－４１９． [２] 孙光,彭勃．４２０例结直肠癌患者手术部位感染状况及影响因素分析[J]．中国感染控制杂志,２０１２,１１(４):２８２－２８３,２８６． [３] Guang－WeiJi,Yuan－ZhiWu,XuWang,eta１．Experimentalandclinicalstudyofinfluenceofhigh－frequencyelectricsurgicalknivesonhealingofabＧ[ dominalincision．WorldJGastroenterol２００６July０７;１２(２５):４０８２－４０８５ ４] 方东萍,吴群英,申屠琴芬等．腹部外科手术切口感染的相关因素分析及预防对策[J]．中华医院感染学杂志,２０１４,２４(６):１４９４－１４９６． [５] 王有财,韩广森,王刚成等．可吸收缝线连续缝合间断打结在关闭腹部正中切口中的应用[J]．中华疝和腹壁外科杂志(电子版),２０１４,(３):２５７－２５９．
论文作者:张洪斌 李文亮 文政琦通讯作者 王志强
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/9
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