（云南省第一人民医院心内科 ，云南 650032）
【摘要】 目的 通过对经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者的观察和护理 ，探讨其护理方法。方法 观察总结了500例经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者的护理，术前落实有效的心理护理、健康教育及术中配合指导，术后严密观察肢体 血液循环状况，重视并发症的预防。结果 500例患者除28例出现伤口局部血肿、水泡、上肢少数皮下出血外，其余均好转出院。结论 经桡动脉行冠脉介入治疗和优质护理服的实施减少了并发症，增加了患者的舒适程度，缩短了住院时间，提高了患者的生活质量和生命质量。
【关键词】 冠状动脉疾病；介入治疗； 桡动脉； 护理
冠状动脉介入治疗（PCI）的传统方法是经股动脉穿刺插管，但其卧床时间长，局部并发症多。近年来经桡动脉途径行冠状动脉造影术和支架植入术在我国发展迅速[1]。我科2014年1月至年2014年3月，经桡动脉行冠状动脉介入治疗患者500例，经过精心的护理，取得了良好的效果，现将护理方法报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组经桡动脉行冠状动脉介入治疗的患者500例，其中男482例，女18例，年龄45－84岁，平均64.8岁。其中冠状动脉造影243例，冠状动脉内支架植入257例。500例患者中18例术中发生动脉痉挛，5例术中发生迷走神经反射，28例出现伤口局部血肿、水泡、 上肢少量皮下出血外，其他患者无严重并发症。
1.2入选标准与排除标准 入选标准：临床有胸闷胸痛症状及典型心绞痛缺血依据、且无抗凝治疗禁忌证的患者均可进行冠状动脉介入治疗（PCI）术，患者的年龄、性别、身高、体重等因素均不影响经桡动脉行冠状动脉介入治疗（PCI）术的实施。排除标准：禁忌证包括桡动脉未触及、Allen试验异常等；有透析用动静脉内瘘者是桡动脉穿刺的绝对禁忌证；桡动脉路径有皮下出血、肿胀、药液渗漏、机械性或化学性静脉炎，血管或皮肤破损、炎症、感染等是经桡动脉介入治疗的相对禁忌证。
1.3手术方法 经桡动脉路径患者右手臂自然平伸、外展30o左右，将腕部抬高约 5－10cm以便于穿刺。常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节，同时消毒对侧手臂及腹股沟备用。选用桡动脉专用穿刺包，在桡骨茎突近端桡动脉搏动最强处穿刺。进针方向与桡动脉走行一致，以30o－45o缓慢进针，见少许回血后缓慢退针直至针尾部有血液涌出。通过穿刺针送入导丝确认无阻力后插入桡动脉鞘管，随后鞘内注入肝素3000U、 硝酸甘油10－20mg，以减少桡动脉痉挛或闭塞的发生率。在完成冠状动脉造影后行PCI术前追加肝素2000－5000U。术后立即拔除动脉鞘管局部加压包扎后送回病房，术后 2－4h后改为普通包扎，24h后撤去包扎，局部伤口处用碘伏消毒后用无菌纱布覆盖。术后病情稳定患者可下床在室内活动，不需严格卧床休息。
2 护 理
2.1术前准备
2.1.1 协助医生进行Allen试验 先将患者手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡动脉、尺动脉搏动后，同时压迫桡动脉、尺动脉，以阻断血流；嘱患者主动握拳5－6 次再伸开手指，持续压迫桡动脉、尺动脉，此时患者手指的颜色变为苍白；松开尺动脉仍压迫桡动脉患者手指的颜色在10秒内恢复正常为试验结果阳性或无缺血，可以经此入路行PCI术；如患者手指的颜色在10秒内未恢复正常为阴性结果或有缺血，则不能采用此入路，只能改为股动脉途径。
2.1.2 协助医生完善各项术前检查 详细询问患者的药物过敏史，做抗生素和碘过敏试验。术前一天做好双侧手掌至腕关节上10cm范围的清洁，汗毛多者可备皮，为防止桡动脉途径穿刺失败后行股动脉穿刺，腹股沟区也需备皮。
2.1.3 心理护理 患者在术前会产生紧张、恐惧、焦虑等心理反应，因此系统的术前教育、术前指导和心理疏导是非常重要的护理措施，有助于减轻或消除患者的焦虑心理。术前应详细地向患者介绍手术的目的、方法、安全性以及术中的注意事项等，以消除患者的紧张和恐惧等负性情绪。精神过度紧张的患者可于术前晚或术前半小时口服安定5mg。
2.2 术中观察
2.2.1 加强巡视和观察 术中勤巡视，仔细观察，重视患者主诉，注意患者穿刺手指和手掌部有无疼痛、有无温度和颜色的变化，如有疼痛或手指温度降低、颜色苍白，提示肢体远端缺血，及时提醒术者处理。待患者疼痛缓解、肢体颜色恢复正常再继续进行手术。
2.2.2 预防桡动脉痉挛 协助医生鞘管内注射利多卡因、硝酸甘油或给予心理疏导。本组有18例患者术中发生动脉痉挛，经向鞘管内注射硝酸甘油20mg后解除痉挛。
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2.2.3 心血管事件观察 术中给予严密的心电监护和生命体征监测，密切观察患者神志、心率、心律、血压和呼吸变化，并继续做好心理护理。保证急救药品和仪器设备功能正常，随时做好急救的准备。
2.3 术后护理
2.3.1 严密心电监护 术后护送回病房，患者取自由舒适体位，给予24h心电监护，严密监测心律、心率及血压变化，注意观察患者有无主诉胸痛、胸闷、心悸等不适症状。对于血流动力学不稳定、心律失常的患者，延长监测时间直至病情稳定。术后指导患者饮温开水1500－2000ml以上，以促进造影剂排出；进食易消化食物。如患者出现胸痛症状时必须及时报告医生，协助医生给予对症处理。
2.3.2 术侧手部血液循环的观察和护理 24h内严密观察桡动脉穿刺部位有无出血、血肿等，观察术侧肢体桡动脉搏动、肢端皮肤温度和颜色，以了解手部血液循环状况。如手指由红润变苍白说明肢体静脉回流受阻，处于缺血状态，可能是动脉痉挛或栓塞引起。如手指温度升高，手指由红润变成暗紫色，然后手指温度下降，但仍有毛细血管回充盈现象，说明肢体静脉回流大部分障碍但仍有少量回流。指腹张力明显增高无毛细血管回充盈现象，说明肢体静脉回流障碍 。因此护士要认知观察，发现异常及时通知医生采取对症措施。
2.3.3 拔除鞘管后的护理 桡动脉压力低、出血少者，术后即可拔除鞘管加压包扎。术后至少每小时观察一次手腕部有无渗血及桡动脉搏动情况，直至术后8－12h。 如发现患者手指颜色发紫，并诉手部麻木提示压迫过紧，影响手部静脉血回流，则给予适当放松压迫；如局部渗血提示压迫过松或压迫不到位需重新压迫。穿刺侧上肢在24h内严禁加压，测量血压可在对侧上肢测压。
2.4 并发症的预防及护理
2.4.1血管痉挛 桡动脉作为肌性动脉，因其平滑肌细胞的动作电位较低，且富含肾上腺受体，交感神经兴奋易引起痉挛。紧张、焦虑等负性心理、直接的血管刺激等均易诱发痉挛。因此术中护士应密切观察术侧肢体有无疼痛，手指手掌温度、颜色的变化，如患者出现手臂部疼痛、麻木、颜色苍白、手指发凉等提示可能有痉挛发生，要及时提醒医生暂停操作，并向血管内注射硝酸甘油等药物以解除痉挛。
2.4.2 桡动脉狭窄和闭塞 经桡动脉行冠状动脉介入手术可造成无症状性桡动脉闭塞，其发生率为10％左右。有报道[2]在经桡动脉路径介入治疗中桡动脉闭塞的发生率在7F和8F 动脉鞘组中的比例较高， 提示桡动脉狭窄和闭塞的发生与使用的动脉鞘管径大小有关。因此，尽可能选择较小直径的动脉鞘管，以减少对局部血管壁内膜的损伤；合理选用适合于桡动脉径路的较小直径的造影导管； 尽可能缩短手术操作时间；术后立即拔除鞘管，缩短鞘管留置时间；压迫止血时尽量缩短完全阻断血流的时间，尽早使桡动脉血流再开通，有利于降低桡动脉狭窄及闭塞发生率。
2.4.3 局部出血、血肿 对局部出现肿胀或出血者应立即进行局部压迫，同时减少阿司匹林和肝素的用量，尽量降低血压。严格交接班，继续密切观察伤口出血和血肿情况，发现异常及时协助医生给予对症处理。
2.4.4 加强对患者迷走神经反射的观察和护理 患者介入术中和术后严密监测心率及血压变化，如心率<60次/min，血压<90/60 mmHg，伴有恶心、呕吐、胸闷等症状，提示患者可能出现迷走神经反射[3]。本组术中5例患者发生迷走神经反射时立即给予平卧位、头偏向一侧，给予高流量氧气吸入，建立2条静脉通路，加快输液速度，并根据心率、血压情况遵医嘱给予阿托品、多巴胺等药物后缓解。
3 讨 论
3.1优质护理是以病人为中心的责任制整体护理，为患者提供全程全方位的护理服务，目的是使患者获得适宜的护理服务，促进其身心愉悦，减轻负性心理，积极配合医疗和护理，早日恢复健康。在冠状动脉介入治疗术前、术中、术后护理中为患者提供优质服务，可增加患者对疾病的认知和治疗依从性，提高其生活质量。
3.2 桡动脉周围无神经、静脉及软组织，走行表浅且紧邻骨组织，避免了神经损伤等并发症，术后易于压迫止血从而降低了穿刺点局部出血、血肿的发生率。手掌由桡动脉及尺动脉双重供血，即使术后出现桡动脉闭塞亦不会导致严重的缺血并发症；患者术后能够即刻下床活动，不需绝对卧床休息，提高了患者的舒适程度；通过密切观察及优质护理，提高了手术的成功率，减少了并发症，缩短了住院时间，从而有利于冠状动脉介入（PCI）术的进一步推广和不断拓展，有利于提高患者的生存质量 。
参考文献
1.马长生.冠心病介入治疗：技术与策略[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：211－212.
2.娄百玉，刘建庄.经桡动脉和股动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的临床观察[J].中国实用护理杂志，2005，21（5A）:35-36.
3. 孙君芳，林芳， 王美兰.经桡动脉冠状动脉介入术并发迷走神经反射的原因分析及护理体会[J].护士进修杂志，2013，8（8）：697－698.
论文作者:朱珂漫
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：桡动脉论文; 患者论文; 冠状动脉论文; 术后论文; 动脉论文; 介入治疗论文; 术前论文; 《中国医学人文》2015年第11期供稿论文;