【摘要】为深化医药卫生体制改革，促进新农合制度不断完善发展，进一步提高农村居民医疗保障水平，来我院就诊的新农合重大疾病患者日益增多，文章通过新疆一所三甲新农合定点医院在实施新农合重大疾病管理工作中的管理现状及体会进行阐述。
【关键词】新农合 重大疾病管理 体会【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0566-02
一、新农合重大疾病政策背景2009 年，国务院文件《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，这为新农合重大疾病保障工作奠定了政策基础[1]。卫生部2010 年出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》文件，要求各地通过医疗救助、新型农村合作医疗制度等各种医疗保障制度的紧密结合，发挥优势，优先选择几种危及儿童生命健康、医疗费用高的重大疾病开展试点工作，积极探索有效的补偿机制和支付管理办法，提高重大疾病的医疗保障水平[2]。
2015 年5 月，国务院办公厅印发《关于印发深化医药卫生体制改革2014 年工作总结和2015 年重点工作任务的通知》，全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病的保障机制，根据要求到2015 年底，重点救助对象年度救助限额内住院自负费用的救助比例不低于70%，全面开展重特大疾病的医疗救助工作[3]。
根据国家卫生计生委的安排，根据我区现行新农合重大疾病的开展现状及管理的要求，2014 年度新疆维吾尔自治区纳入新农合保障范围的已达22 个重大疾病病种具体包括：儿童先天性心脏病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、终末期肾病CDK、精神类疾病、艾滋病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、急性脑梗死、血友病、糖尿病（1 型糖尿病）、甲状腺功能亢进、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂。截止目前全国已有28 个省份实施大病保险试点，新疆作为第一批试点地区开展新农合重大疾病救治工作。
二、我院新农合重大疾病管理情况新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗工作开展10 年来，我院作为农牧区合作医疗定点医院，积极响应国家卫计委、民政部、财政部出台的《关于做好2011 年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发[2011]27 号）文件精神和新疆维吾尔自治区根据国家文件出台的《关于进一步做好自治区新型农牧区合作医疗有关工作的通知》（新卫农卫发[2014]15 号）文件精神，全院非常重视这项关乎民生的工程，在国家、自治区及新农合管理部门的领导下，积极加强组织领导，强化内部质量管理，认真贯彻学习新农合的各项管理制度，努力为广大参合农牧民提供优质的医疗服务。现将我院具体管理工作介绍如下：（一）领导专管 落实责任1、我院新农合管理工作是在主管院长直接领导下，由医院医保科、住院结算科、临床科室共同组成的新农合医疗管理组织机构。
医保科负责新农合政策宣传、政策的执行情况检查以及医疗质量控制管理；住院结算科负责患者个人的转院证审核、出院结算及与各地合管办结算、对账、付款等工作；临床科室科主任、护士长、护士长助理、新农合重大疾病专管员来负责本科室的新农合重大疾病患者的收治、诊疗和管理工作，实现新农合管理工作条理化、层次化，部门之间相互沟通协作，使新农合重大疾病管理工作在医院内部的各个管理环节都有分工有落实。
2、为加强新农合医疗服务管理，医保科、住院结算科分别制定《自治区人民医院新型农牧区合作医疗管理实施办法》、《住院结算科新农合工作管理制度》《自治区人民医院新农合结算流程及要求》等相应的规章制度及工作流程，各项工作有专人负责，使得新农合工作得到管理的效果。
3、严格执行新农合患者身份核对制度。办理住院手续时，住院结算科工作人员及时复印患者的农合本、农合卡、农合转院证及身份证复印件夹在病历中；患者入科后由主管医生核对患者的名字、年龄、相貌是否与身份证、农合证一致，并填写《身份确认表》，由患者签字确认，此项工作是作为医保办每月千分考核管理中的扣分管理项目；对身份可疑的参合患者，主管医生上报医保办及住院结算科，由医保办及主管医生对患者进行核查，对出现的冒名顶替者，及时取消新农合报销资格，及时更正患者住院就诊信息，避免冒名顶替者回当地合管办报销。
4、加强新农合重大疾病宣传工作。在医院显要位置制作新农合重大疾病宣传栏，在住院结算处设置新农合结算窗口，公布新农合咨询电话。定期下临床对科室进行宣教，内容涉及新农合重大疾病知识；定期走访临床科室，了解目前临床科室在执行重大疾病政策过程中的问题和困难，并征求意见和建议，优化流程管理。加强医院内部新农合政策及规定的宣传力度，能够增强医务人员对新农合患者医疗服务意识和控制住院费用的意识，促进新农合制度与医院新农合管理的和谐发展，使新农合患者受益[4]。
5、由于新农合工作的不断推进，我院医保科加强与各地合管办联系和沟通，及时解决工作中的问题，搭建信息交流平台，通过QQ 群、短信、邮政快递等做到沟通无障碍，解决工作中出现的问题，避免让患者多跑路，并且广泛征求各地州县合管办的意见和建议，认真改进医院新农合医疗服务工作。
6、完善新农合相关的政策文件及医疗文书的管理。将新农合各类文件、管理办法等分类归档，单独存放，以便于工作需求，各类资料保管期限在两年以上。
（二）重大疾病的诊疗服务1、以临床路径为基础，规范医疗行为，切实的做好农牧区新农合患者重大疾病医疗保障，严格执行按病种付费的管理要求，有效的减轻参合农牧民罹患重大疾病的医疗负担，使农牧区患者能带少量的钱前往医院治疗重大疾病，切实提高我区农牧区居民重大疾病的医疗保障水平。
2、严格审查重大疾病救治转诊审批表、确认患者参合身份是否符合重大疾病范围。对开出的转院证为普通新农合转院证及临床专家认定为不符合重大疾病范围的患者在科室做好政策解释及宣教工作。符合重大疾病范围的患者，我院住院部将住院证上盖具“重大疾病”字样的提示章，提示临床医师此患者属重大疾病范围患者，临床科室有专人负责重大疾病范围患者的诊疗服务工作。
3、拟定农合重大疾病服务流程。对符合重大疾病范围内的可直接进入重大疾病临床路径，为患者提供最佳治疗方案，出院后按重大疾病补偿方式结算（单病种限额结算），规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量。当有出现并发症或是对临床路径发生变异及手术后发生严重并发症者，给以退出重大疾病补偿方式结算，按照普通新农合政策进行结算。
4、医院在新农合的政策执行过程中没有出现临床科室拒收、推诿重大疾病患者的情况；没有出现将新农合重大疾病范围之外的病种串换或升级为新农合重大疾病范围内病种为患者诊疗的情况；没有减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，努力为新农合重大疾病患者做好各项医疗服务。
三、我院近三年收治各类重大疾病情况我院2012—2014 年度收治新农合重大疾病患者的例数；2012—2014 年度收治新农合重大疾病患者排名前10 位的重大疾病收治例数及均次住院费用情况。详见表1、2表1 2012 年-2014 年我院收治新农合重大疾病患者例数
从表1、2 中可以看出，2012-2014 年度来我院就诊的新农合重大疾病患者呈逐年上升趋势，2013 年较2012 年就诊人数增长14.63%;2014 年较2012 年增长18.22%，较2013 年增长3.13%。从2012-2014 年收治患者排名前10 位的疾病来看，脑梗死、终末期肾病和心肌梗死均是三年来收治患者例数最多的疾病。而肺癌、胃癌、食管癌及乳腺癌为我区新农合患者高发的癌症。将7 种恶性肿瘤病种纳入新农合重大疾病保障范围，缓解农牧区患者得重大疾病看病贵的问题，提高了保障水平。
四、体会新农合重大疾病救治工作是一项实实在在的惠民工程。但是在医院的实际工作中还存在各种各样的问题，如：重大疾病患者出现并发症如何结算、转科患者费用如何控制、如何控制新农合患者自费比超标等等问题；还有部分农合办在和医院签订即时结算服务协议后规定很多单独条件，使医院在实际操作中对不同的县市的新农合患者还要学习当地制定的政策；还有部分政策及规定需要各级新农合主管部门以及新农合重大疾病救治的定点医院共同沟通协调，发挥积极作用，使新农合重大疾病政策落实到位。
新农合定点医院应重点加强对新农合重大疾病的诊疗水平和改善医疗服务质量，加强临床路径管理，科学合理控制医疗费用，制定合理的就诊及结算流程，并减少医疗资源的过度使用和浪费，降低新农合患者重大疾病的经济负担。
参考文献：[1] 武东霞, 曹昌东, 王丽君. 枣庄市新型农村合作医疗实施情况调查与思考[J]. 社区医学杂志,2011,9(9):4-5.[2] 代涛, 毛阿燕, 谢莉琴, 周颖萍. 我国新农合重大疾病保障制度的政策分析[J]. 中国卫生政策研究,2013,6(6):9-15.[3] 白剑峰. 全面实施城乡居民大病保险制度[N]. 中国政府网.http://www.gov.cn/xinwen/2015-05/10/content_2859723.htm.[4] 曾敏. 医院新农合大病救治工作的实践与思考—以妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）为例[J]. 中国卫生产业,2014,6:197-197.
论文作者:吴婧 常青
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/8
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