湖北省谷城县人民医院重症医学科丁红军 441700
随着机械通气（ＭＶ）的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）也因其高发病率和死亡率日益得到重视。ＶＡＰ是ＭＶ 患者常见而严重的并发症，对ＶＡＰ的防治问题已成为危重病学研究的热点，采取有效措施减少ＶＡＰ的发生，加强ＶＡＰ的治疗控制，对改善危重病患者的预后具有重要意义。纤维支气管镜技术在临床上已广泛使用，我们采用该技术手段应用于ＶＡＰ治疗，取得了一定疗效。本次研究采用历史对照研究的方法，分析了在ＶＡＰ治疗方面，纤维支气管镜治疗较传统吸痰处理的临床优势，以进一步明确纤维支气管镜治疗对ＶＡＰ的临床价值。
１ 资料与方法
１．１ 研究对象 收集２００８年７月至２００９年６月我院ＩＣＵ气管插管或气管切开并机械通气患者作为对照组，入组３４例，其中男２４例，女１０例，年龄（５８．４±１３．９）岁，ＡＰＡＣＨＥⅡ评分（１９．７±３．７）分；２０１０年７月－２０１１年６月我院ＩＣＵ 气管插管或气管切开并机械通气患者作为治疗组，入组３５例，其中男２７例，女８例，年龄（６０．４±１５．５）岁，ＡＰＡＣＨＥⅡ评分（２０．４±２．９）分。入住ＩＣＵ 时常规查血常规、胸部Ｘ线，痰培养检查无肺部感染证据。
１．２ 入选标准 符合ＶＡＰ的诊断标准，且入院后第１次发生ＶＡＰ。ＶＡＰ临床诊断参照呼吸机相关性肺炎的诊断标准：上呼吸机４８ｈ后Ｘ线胸片出现新浸润阴影或原有浸润影扩大，合并下述至少２项：（１）体温＞３８．３℃。（２）白细胞＞１２．０×１０９／Ｌ或＜４．０×１０９／Ｌ。（３）分泌物呈脓性或下呼吸道分泌物中分离到新病原体，或排除其他原因的血培养阳性。
１．３ 剔除标准 机械通气≤２４ｈ者；机械通气前已诊断为肺炎者；机械通气＜７２ｈ死亡或自动出院者；细胞毒物引起白细胞和中性粒细胞减少；拒绝在知情同意书上签字、不合作或不能完成者。
１．５ 治疗方法 治疗组：从发生ＶＡＰ的第１天开始，每日常规吸痰管吸痰＋纤维支气管镜吸痰或灌洗１次／２ｈ。对照组：每日常规吸痰１次／２ｈ。余抗感染等治疗措施无显著差异。
１．６ 评价指标
１．６．１ 观察指标 患者机械通气时间、发生ＶＡＰ后治愈所用的时间、住ＩＣＵ 时间、入ＩＣＵ 后发生ＶＡＰ前３ｄ及发病后第１、３、５、７天的体温、血白细胞计数气管分泌物、氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）、胸部Ｘ线片及支气管分泌物、灌洗液培养或血培养。
１．６．２疗效判断 治愈标准：体温＜３７．５℃，外周血白细胞计数（ＷＢＣ）＜１０×１０９／Ｌ，肺部Ｘ线片提示阴影较前有所吸收，氧合指数（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）
＞２００，肺部听诊啰音减弱或消失，连续３次气道内分泌物未检验出新的病原菌。未愈标准：体温未见有明显下降且＞３７．５℃，外周血白细胞＞１０×１０９／Ｌ，或＜４×１０９／Ｌ，肺部Ｘ线片提示阴影未见有吸收或出现新的阴影，气道内脓性分泌物连续３次检验出同一病原菌
２ 结 果
２．１ 一般资料 治疗组与对照组患者平均年龄分别为（６０．０±１５．５）岁与（５８．８４±１３．３）岁，入院时ＡＰＡＣＨＥⅡ评分分别为（２０．４±２．９）分与（１９．７±３．７）分；ＶＡＰ危险因素等临床资料比较，差异无统计学意义。
２．２ 两组患者各项指标比较 两组患者在发生ＶＡＰ后治愈所需时间、住ＩＣＵ 天数、机械通气时间比较，差异均有统计学意义（见下表）。
３ 讨 论
纤维支气管镜技术自２０世纪７０年代应用以来，已广泛使用于检查、诊断及治疗。我科自２０１０年开展床旁支气管镜技术，将其应用于机械通气的危重病患者，能有效、准确、及时地清理气道，吸出因无力咳嗽聚集在小支气管的黏痰、痰痂，迅速解除气道阻塞，使呼吸道通畅，同时通过纤维支气管镜留取痰液标本行痰培养检查，阳性率高，为抗菌药物的应用提供可靠的依据，更有利于治疗，减轻肺部感染；对于ＩＣＵ气管插管、气管切开患者可在呼吸机机械通气不间断给氧下，进行清除呼吸道分泌物。通过本研究，我们发现对于确诊的ＶＡＰ患者，每日的床旁纤维支气管镜治疗与传统吸痰管吸痰治疗相比，能显著缩短患者治愈ＶＡＰ所用时间、机械通气时间、ＩＣＵ 的住院时间，改善患者的预后。
参考文献
［１］ 黄晓英，徐建如，韩旭东，等．临床肺部感染评分在呼吸机相关肺炎中的诊断价值［Ｊ］．中国急救医学杂志，２００９，２９（３）：２０７－２０９．
［２］ 韦安猛．纤维支气管镜治疗脑梗死并肺部感染的临床观察［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１０，１１（２１）：２２－２３．
［３］ 何显文，杨美艳，杨云海，等．经纤维支气管镜治疗大面积肺部感染［Ｊ］．实用医技杂志，２００８，２０（１５）：２６５０－２６５１．
论文作者:丁红军
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/17
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