（1滨州医学院\山东省东营市人民医院泌尿外科 山东 烟台 264003）
（2山东省东营市人民医院泌尿外科 山东 东营 257091）
【摘要】 目的：研究肿瘤基底部麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，在预防经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）中闭孔神经反射中发生的作用。方法：对我院2007年至2012年收治的104例行TURBt术的患者进行回顾性分析，按照不同的麻醉方式将患者分成3组：A组应用硬膜外阻滞麻醉（42例），B组应用肿瘤基底部局部麻醉联合硬膜外阻滞麻醉（34例），C组为应用闭孔神经阻滞联合硬膜外阻滞麻醉（29例）。对闭孔神经反射发生率、手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、术后膀胱冲洗时间、住院时间、并发症发生率等进行统计学分析。结果：A组术中发生闭孔神经反射19例，其中1例出现轻微膀胱穿孔；B、C组术中发生闭孔神经反射各2例。A、B组间及A、C组间差异均有统计学意义（P≤0.05），B、C组间差异无统计学意义（P≥0.05）；A、B、C各组在术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院天数、术后半年肿瘤复发率等方面差异均无统计学意义（P≥0.05）。结论：TURBt术中联合肿瘤基底部浸润麻醉能够有效地抑制闭孔神经反射的发生，同时未增加其它风险的发生率，相较于闭孔神经阻滞麻醉，是一种更加安全的手术方式，值得临床上进行推广。
【关键词】 膀胱肿瘤；经尿道电切术；闭孔神经反射；局部浸润麻醉
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）36-0090-02
The study of role of local infiltration anesthesia in transurethral resection of bladder tumor WentaoDeng1,Jiru Lu2,Zhi Yuan2,Wei Jiang2,Shaoting Wang2,Ruqiang Zheng1*.(1Binzhou medical university, Yantai, Shandong Province, 264003)
(2People’s Hospital of Dongying, Urology Department, Dongying, Shandong Province, 257091)
【Abstract】Objective To explore the effect of local infiltration anesthesia in the bases of the tumors during transurethral resection of bladder tumor (TURBt) in preventing obturator nerve reflex.Methods The clinical data were collected in 104 patients during TURBt from 2007 to 2012. The patients were divided into three groups: A group used epidural anesthesia in 42 cases, B group used local infiltration anesthesia in the bases of the tumors and epidural anesthesia in 34 cases, C group used obturator never block and epidural anesthesia in 34 cases.Then statisticalanalysis was operated to evaluate the incidence rate of obturator nerve reflex, operation time, time of urine retention, time of bladder irrigation, length of stay, and the incidences of complications. Result Theincidence of obturator nerve reflex ofA group was 19, including 1 slight perforation; theincidence of obturator nerve reflex ofB and C group was both 1. The difference between A and Bgroup, A and C group were both statistically significant, meanwhile there was no statistically significance between B and C group. Thedifference of time of urine retention, time of bladder irrigation, and the length of stay between A, B and C group were not statistically significant. Conclusion Local infiltration anesthesia could effectively suppress the occurrence of the obturator nerve reflex in TURBt, and meanwhile did not increase the incidence of other risks. Compared to obturator never block, local infiltration anesthesia is a safer surgical approach, and it is worth to be promoted in clinical practice.
【Key words】Bladder tumor;TURBt;Obturator nerve reflex; Local infiltration anesthesia
膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的恶性肿瘤。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方案。在电切侧壁膀胱肿瘤的手术过程中，因膀胱侧壁靠近闭孔神经走行区，电流易刺激闭孔神经，引起闭孔神经反射，出现大腿内收肌群的强烈收缩，使髋关节突发强烈的屈曲内收，导致膀胱穿孔，甚至血管损伤、结肠穿孔等一系列严重并发症，不但增加了患者的痛苦，也严重影响了治疗效果。因此，术中如何有效地预防闭孔神经反射的发生，成为了临床上亟待解决的问题。
截止目前，国内外报道了多种预防术中闭孔神经反射的方法，如应用神经肌肉阻滞剂、闭孔神经局麻，均起到了一定的预防作用。然而，由于存在闭孔神经解剖变异，及副闭孔神经的存在，仅行闭孔神经阻滞往往难以取得令人满意的效果[1]。
肿瘤基底部局部麻醉通过局部注射利多卡因等药物，能够在一定程度上增加局部膀胱壁的厚度，增加膀胱壁与神经之间的距离，减少电切时电流对闭孔神经的刺激，我们推测其可有效预防闭孔神经反射的发生。本课题组提出假设：TURBt术中联合肿瘤基底部局部麻醉可预防膀胱侧壁肿瘤电切时的闭孔神经反射，减少膀胱穿孔、血管损伤及结肠穿孔等严重并发症的发生[2]。
1.资料与方法
1.1一般资料 收集我院2007年至2012年收治的104例膀胱肿瘤患者的临床资料，104例膀胱肿瘤患者均经膀胱镜病理活检诊断为侧壁或多发膀胱肿瘤，均经CT扫描提示肿瘤无明显肌层浸润，未合并上尿路肿瘤，具备经尿道膀胱肿瘤电切术的手术适应症，无明显手术禁忌。男72例，女32例，年龄25～89岁，平均年龄56岁。膀胱单侧壁发生肿瘤81例，膀胱多发肿瘤23例。
1.2试验方法
1.2.1实验分组根据不同麻醉方法将患者分成4组：A组应用硬膜外阻滞麻醉，共计42例，B组应用肿瘤基底部麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，共计34例，C组为应用闭孔神经阻滞联合硬膜外阻滞麻醉，共计29例。A、B、C各组患者年龄、肿瘤直径及肿瘤数量、肿瘤是否位于侧壁等均无统计学差异。术中采用Fr24电切镜，设置功率60KW，持续甘露醇灌洗。切除范围至肿瘤基底周围1～2cm的正常组织，深达基层。术后对闭孔神经反射发生率、手术时间、术中出血量、并发症发生率、肿瘤复发率等进行分析。
1.2.2肿瘤基底麻醉方式患者取截石位，进镜后于肿瘤基底部边缘0.5cm处，将注射针深入肌层，回抽无血流后，于肿瘤基底部环形浸润注射1%利多卡因10～15ml。
1.2.3闭孔神经阻滞方式于耻骨结节外侧2cm、向下2cm处，应用长针向内上方向穿刺，穿入闭孔后，注射2%利多卡因10～15ml，选择穿刺点应尽可能阻滞闭孔神经主干。
1.2.4观察指标术中电切时若出现髋关节屈曲内收，则视为出现闭孔神经反射。记录A、B、C各组术中闭孔神经反射发生率、手术时间、术中出血量等，以及术后留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间、术后半年肿瘤复发率等情况。
1.3 统计学分析 应用SPSS19.0进行实验数据分析，计量资料采用x-±s进行表示。两样本均数间的比较采用Student’s t检验，P<0.05认为有统计学意义。
2.结果
A、B、C各组患者的性别、年龄、肿瘤单/多发、是否位于侧壁等均无统计学差异（见表1）。A组手术时间为（53.3±11.6）min，术中发生闭孔神经反射19例，其中2例轻微膀胱穿孔；B组手术时间为（58.3±9.7）min，术中发生闭孔神经反射2例，未造成严重并发症；C组手术时间为（66.7±13.1）min，术中发生闭孔神经反射2例，未造成严重并发症，术后有7名患者出现了不同程度的穿刺点淤血，考虑穿刺过程中伤及小血管所致。A、B、C组间在手术时间上的差异均有统计学意义（P≤0.05），术中闭孔神经反射发生率上A、B组间及A、C组间差异均有统计学意义（P≤0.05），B、C组间差异无统计学意义（P≥0.05）；A、B、C各组在术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院天数等方面差异均无统计学意义（P≥0.05）。见表2
3.讨论
膀胱肿瘤是泌尿外科较为常见的疾病，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）因其创伤小、恢复快等特点，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方案。但是，如果肿瘤位于膀胱侧壁，则可能因术中电流刺激导致闭孔神经反射的出现，一定程度上影响了侧壁肿瘤的切除，增加了手术风险[3]。
闭孔神经进入小骨盆后，走行区接近膀胱两侧壁、三角区、前列腺部尿道，紧贴膀胱外壁肌膜层，且在膀胱充盈时尤为明显，因此形成了闭孔神经反射的解剖学基础。理论上在行经尿道手术时，只要涉及上述区域便可能发生闭孔神经反射。经尿道切除膀胱侧壁肿瘤时，由于膀胱充盈使得膀胱壁与神经之间的距离缩短，电流易刺激闭孔神经致大腿内收肌群收缩，是造成膀胱穿孔、血管损伤甚至腹腔脏器损伤的重要原因，发生率高达20％[4,5]。
为解决TURBt术中发生闭孔神经反射的问题，尝试过多种方法，包括：降低电切能量、将电极板贴于肿瘤相对的另一侧、按压患侧大腿等，但效果均不甚理想。绿激光等技术[6]在临床上的应用从理论上避免了闭孔神经反射的发生，但因设备昂贵、方法复杂等因素，难以在基层单位广泛开展。
根据闭孔神经的解剖结构，临床工作者尝试应用闭孔神经阻滞来避免闭孔神经反射的发生。然而，闭孔神经阻滞术操作难度大，学习周期长，在探找闭孔神经时易损伤精索血管、股动静脉以及肠管，对术者经验要求较高，且有10%～30%的患者存在副闭孔神经，因此闭孔神经阻滞常难取得满意效果。
本文将肿瘤基底部浸润麻醉与传统闭孔神经阻滞麻醉相比，取得了理想效果。相较于传统闭孔神经阻滞麻醉，基底部浸润麻醉具有如下优点：①定位简便、准确，可在直视下进行；②避免了对神经周围血管、神经等造成的损伤；③学习周期短，能较快将其应用于临床中。
对于小的侧壁肿瘤，安全有效的方法是硬膜外麻醉联合肿瘤基底浸润麻醉，能够更加有效地控制闭孔神经反射的发生。对于预计肿瘤基底浸润麻醉时间较长或局麻药难以彻底浸润者，建议全身麻醉；但全身麻醉会增加并发症的发生，影响了其在临床上的推广[7]。
本研究存在一些不足：实验设计中，膀胱肿瘤位不同位置可能对于闭孔神经的影响有区别，本实验未进行区分；肿瘤基底部麻醉能否造成肿瘤转移，未见文献资料报道，但可见晚期低分化膀胱肿瘤术后切口转移的报道[8]，考虑本研究中入组患者均为早期非浸润性膀胱肿瘤，且在实施局麻过程中，于距离膀胱肿瘤基底部边缘0.5cm处进针，回抽无血返流后注入麻药，可最大程度上避免肿瘤的转移，且术后随访半年肿瘤复发率无明显差别。
总之，预防TURBt闭孔神经反射的方法较多，硬膜外麻醉联合肿瘤基底部浸润麻醉是安全、有效且经济的一种选择，值得在临床上进行推广。
【参考文献】
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[8] 张晓春，那彦群。膀胱癌术后腹壁切口种植转移的治疗与预后[J].中华泌尿外科杂志2002;23(10):610-611.
论文作者:邓文涛,路继儒,袁智,蒋伟,王少婷,郑汝强（通讯作
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/6
标签：肿瘤论文; 膀胱论文; 神经论文; 反射论文; 基底论文; 侧壁论文; 尿道论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;