中国农村医疗保险的经济学视点——医疗服务理想与现实的碰撞，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,视点论文,医疗服务论文,中国农村论文,经济学论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
从保险的观点看，医疗保险指的是将与医疗相关的同类风险集中在保险人处，利用大数法则减少其发生的不确定性并由此进行管理的一套体系（注：George E.Rejda,1995,Principles of Risk Management and Insurance,HarperCollins College Publishers,New York,NY.P21,"Insurance in the pooling of fortuitous losses by transfer of such losses to insurers,who agree to indemnify in sured for such losses,to provide other pecuniary benefits on their occurrence,or to render services connected with the risk"）。在中国，目前医疗保险大致可以分为两大部分：针对国有企业、企事业单位和机构（例如文教系统）的城镇企业职工医疗保险（包括各种劳保和公费医疗）和各保险公司开办的普通商业疾病保险。前者由于其低效和昂贵（主要指巨额的国家补贴）颇受指责；而后者则是个新生事物，虽然前程远大，现在却力量羸弱，覆盖面也比较小（注：目前中国只有数家公司开展健康类险种，例如中国人寿保险公司的“生命绿荫疾病保险”；泰寿人寿的“世纪泰康个人住院医疗保险”、“生命关爱重大疾病终身保险”；平安保险公司的“平安康泰终身保险”，“平安福寿两全保险”；太平洋保险公司的“太平盛世——长健医疗保险”等等。但这些保险公司健康险的总体规模远远低于财产险和寿险的规模，在总人口中的覆盖率极低。而且目前由于缺少历史数据、精算力量不足、进行健康管理的能力偏低以及政策环境不稳定等原因，这些险种普遍有较高的经营风险）。
城市的医疗保险情况不容乐观，而农村医疗保险更是任重道远。明确地说，时至今日农村并不存在一个医疗保险体系。农村不但没有类似城镇企业职工医疗保险制度的国家补贴，相反普遍存在着看病难、看不起病甚至因病返贫的各种问题。
但是在1980年代之前，中国有一个卓有成效的旨在解决农村人口医疗问题的卫生体系——农村合作医疗体系（注：农村合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种医疗保障制度。张奇林(2000)）。这一体系在1955年建立农村公社和生产队时就开始初步建立(Sheng-Lan et-al.，1994)，并于1960年代末推广至全国，在卫生服务的可得性上效果显著。1976年全国农村约有90%的农村居民参加了合作医疗。合作医疗和三级卫生服务网络（注：指我国建国以后在农村建立的农村三级（县医院、乡镇卫生所和村卫生所、室）卫生服务网络）相互配合，在农村地区经济发展水平较低的情况下，基本解决了农村居民看不上病，看不起病的问题。可以说，这一制度取得了巨大的成就，大大提高了农村居民的健康状况（注：1970年代末，WHO高级官员专程来到中国考察农村合作医疗体系，并给予高度评价，认为是一个适合发展中国家的奇迹）。但是随着改革开放的进行，曾经起到很大作用的农村合作医疗体系却逐渐消亡，1986年全国农村参加合作医疗的人口比例锐减至5%左右。绝大多数农村居民失去了基本的医疗保障，退回到家庭保障。与之对应，基层卫生服务机构也陷于瘫痪，村级卫生所、室或不复存在，或者成为私人诊所。
一、供给与需求
在市场经济中，决定商品价格的最基本规律就是供求法则。只要供给和需求之间存在差距，供求法则这只看不见的手就会引导市场走向均衡（如图1中P1和P2都会逐渐向P0靠近）。市场经济中，医疗卫生服务的价格也同样遵循这一法则。如果卫生投入不足，医疗卫生服务就会出现短缺，造成价格上涨；如果卫生投入过量，则价格会有降低的趋势。
图1 供求均衡
虽然国际上对卫生支出应占GDP多大份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。对OECD国家而言，这一比例大致在10%左右。美国自1993年以来，这一比例一直在13.1%-14.0%之间波动（注：OECD 发展报告http://www,oecd.org;CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services,US Government) 报告 An Overview of the US Healthcare System:TwoDecades of Change,1980-2000。http://cms.hhs.gov/）（图2）。卫生支出过少，则不能满足社会对医疗卫生服务的需求，影响整个国家的人力资本产出；同样，卫生支出太多，会挤占本可用于其他方面发展的资源，影响社会的总产出。
图2 美国卫生费用占GDP的份额（1995-2001年）
我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少。如图2所示，我国的卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%（注：中国统计年鉴2002），可以说远远不能满足社会的需要。不仅如此，我国的卫生总费用的支出结构存在着很大问题：目前政府支出所占比例只有约10%，远低于世界平均水平，且这一比例还在缓慢降低（图3（注：中国统计年鉴2002））。而居民直接自付费用的比例高达60%（注：中国统计年鉴2002。1995-2000年我国居民个人卫生支出所占比例分别为50.27%、54.31%、56.87%、57.81%、59.18%和60.59%。不但比例很高，其不断增长的趋势十分明显）左右。换而言之，在我国医疗风险主要由个人直接承担。与之相比，大部分发达国家的卫生总费用中，政府支出占到较大比例，从而通过转移支付的方式促进了医疗资源的合理分配，提高了医疗服务的可及性。更主要地是，这些国家通过医疗保险的手段（政府主导型医疗保险或商业保险），大大减少了居民直接自付的卫生费用，并降低了个人面临的医疗风险。
图3 我国政府卫生投资占卫生总投资的比例（1995-2000年）
如果我们观察一下农村，情况更为严峻。据统计，我国政府卫生投资中约有80%投资于城市，投资于农村的只有约20%。最近5年我国对每个农村居民的卫生投资数量极小，最高年份不足20元，远远低于城市居民的相应数据（注：《中国统计年鉴2002》。具体计算公式为：政府人均农村居民卫生投资＝政府卫生投资×20%／农村居民数；政府人均城市居民卫生投资＝政府卫生投资×80%／城镇居民数。本计算简化了劳保、公费医疗等情况，直接按照城乡投资比例平均计算）（图4）（注：我国政府最近做出一个决定，对于农村居民，在当地政府每年补贴10元卫生费用的前提下，国家财政再每年支出10元卫生费用。即使这一政策完全落实，政府人均卫生支出的城乡差距依然巨大，每年人均差额超过100元。）。
图4 我国政府人均卫生支出（1995-2000年）
至此，我们可以从供求法则得出一个结论：我国医疗卫生服务总体供给不足。因此，医疗卫生产品是一种稀缺资源，存在着短缺的现象。而且，在接下来的一段时间内，医疗卫生产品的价格还会继续上涨。对于农村而言，由于政府投入的巨大城乡差别，这一现象将更加明显——农村的医疗卫生服务存在着巨大的短缺，必然会造成价格的上涨。
二、弹性与定价
在微观经济学中，很重要的一个概念就是价格弹性
(Price Elasticity)。在分析消费行为时，我们更关注需求的价格弹性(Price Elasticity of Demand)。一般根据和1的大小关系把商品分为三类：富有需求价格弹性的商品、缺乏需求价格弹性的商品和单位需求价格弹性的商品（注：保罗·萨缪尔森《经济学》（第十六版），华夏出版社）。一般而言，需求的价格弹性主要和三个因素相关：商品本身的性质、替代品的价格和考察时间的长短。必需品一般缺乏弹性；替代品较少或者价格昂贵的商品缺乏弹性；时间越短越缺乏弹性。
由此，我们可以考察一下医疗卫生产品。显然人们对医疗的需求往往产生于疾病。疾病必须治疗，而且其产生具有突发性、对治疗的需求还比较紧迫。由于医疗服务基本不存在替代品，收人较低的农村居民在寻求医疗服务时所需支付的成本并不明显低于城镇居民（注：此处假设相同病症的个体农民和个体城镇居民寻求医疗服务，不考虑例如是否参加劳保等其他差异）。根据决定价格弹性的三个因素，我们可以发现：人们对医疗的需求弹性很小。
结论：医疗服务是缺乏需求价格弹性的商品。在经纪人假设下，它的供给者（医院和医生）倾向于必然会抬高价格，以获得更高的利润。
三、制度环境的变化
我国原有的农村合作医疗体系中，存在着国家、公社、社员（农户）这三个主要的参与者。而近二十年来，改革开放带来的巨大变化也影响了这三方的态度和能力，从而改变了该体系赖以生存的制度环境。
农村合作医疗的高峰时期在1980年代以前，当时我国尚未改革开放，这套体系的推行并非完全依靠市场力量进行，更多地有政治力量的参与（注：这一点从其建立过程就可看出。当时全国不论各地农村的经济、健康状况的差异统一建立了农村合作医疗体系，其药品的分配划拨、医护人员（即俗称的“赤脚医生”）的培训等等都是通过计划手段进行）。即使仅仅从资源的角度看，当时生产资料公有，公社和生产队有能力分配足够的资源用于合作医疗，使此制度有强烈的福利性质；而改革开放之后，公社和生产队掌握的资源分散到农产手中，其经济来源日趋枯竭，已经没有支付全体农村居民医疗福利的能力。
从政策而言，1978年党的十一届三中全会以后，从理论界到各级政府都有一种打倒“文革”陈规陋习的浪潮，由于农村合作医疗是在“文革”期间大规模推行并达到其高峰，也由此被套上了“大锅饭”的帽子，造成政府对此制度强烈的不认同感(Xueshan et al.,1995,p.1111（注：转引自 Guy Carrin et al.,The reform of the rural cooperative medical system in the People' s Republic of China:interim experience in 14 pilot counties,Social Science and Medicine,Vol.48(1999)）)。因此在公社与生产队不能够支付足够资源的情况下，政府没有动力给予补贴或政策支持使合作医疗体系继续运转。
而此时农村居民正处于分田到户初步领取改革红利的阶段，因此当合作医疗原有的隐性成本显露时，并没有强烈意愿为提高健康水平支付成本。而且由于政府的缺位与基层政权能力的衰微，没有机构进行合作医疗费用征集和管理的工作，这使得农村合作医疗的基础“合作”（即统筹，Social Pooling）部分已不再成立。同时，由于农户有了独立的经济利益，不能再一刀切地按照人头收费，如何拟定缴费费率，并设立合理公正的管理体系也超过了基层政府的能力。这使得合作医疗在运作层面上也有很大难度。
结论：综上所述，制度环境的变化使得农村合作医疗在改革开放后受到了巨大的冲击。仅仅依靠部分农户的呼吁，而没有相应制度的保障和资源的投入，重建农村合作医疗制度必将遇到极大的困难。
四、政府与市场的关系
在医疗卫生方面，外部性和不完全信息的问题非常明显。
首先，很多医疗卫生服务有很强的正外部性，例如普及免疫接种、基本的母婴保健、全民健康教育、公共卫生体系和传染性疾病控制制度等。由于外部性及由此产生的搭便车行为的存在，仅靠市场的力量无法提供此类服务。这些服务需要政府来提供。
其次，由于医疗市场中存在着明显的信息不对称，并由此引发了供给诱导消费的现象，政府必须采取措施，使双方地位更加对等。医疗责任的认定和处理、保护患者知情权、逐步建立规范的转诊制度等等。同时，应该积极引入市场机制来矫正信息不对称的问题，例如逐步推行第三方付费的费用偿付机制等等。
最后，在我国医疗卫生行业长久以来一直有一个误区，认为既然政府要承担责任，就否定市场的作用，从而推出一个简单的等式：政府支持＝政府经办（注：左学金，胡苏云.城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用.中国社会科学，2001(5)）。由于各级医院等机构一直都是公有，使得政府不自觉地成为医院利益的代言人，而医院对利润的追求也由此影响和弱化了政府对社会福利和公平的追求。实际上，除了国有经营之外，政府还可以通过外包、采购等其他方式分配资源，达到其政策目标。
结论：通过上述四个角度的简单考察，作者认为目前要建立以市场机制为基础的、覆盖农村地区的医疗保险体系还为时过早。主要原因在于：我国卫生投入总体不足，尤其是农村卫生投入极度缺乏，使得卫生资源短缺，这一现象在短期内难以得到改观；我国医疗卫生服务价格飞速上涨，目前尚无有效机制对其进行抑制；改革开放对原有的合作医疗体系造成摧毁性的巨大冲击，现在尚未建立一套有效机制来重建类似的体系；医疗卫生服务和农村居民群体本身的一些特性，使得农村居民在购买医疗卫生服务时处于更加不利的地位。
因此，在医疗卫生领域，我国政府目前不能置身事外，单纯寄希望于市场规律。相反，应该通过各种手段充分发挥自身的作用，协助农村居民获得基本医疗服务。其主要手段包括：(1)增加在农村地区的卫生投资。(2)政府应该通过强化信息披露、建立合理的医疗市场进入退出机制等手段，努力消除医疗市场的信息不对称问题，从而逐步减小医患双方由于信息不对称而造成的不同市场地位；并建立控制农村地区医疗费用上涨的有效机制，切实减轻农村居民的医疗风险。(3)在农村地区要加大健康教育的力度，提高农村居民的健康意识。通过这种方式，一方面降低农村居民患病的可能性，同时也能指导农村居民合理、适度地使用医疗资源。(4)明确政府责任，建立合理的补偿机制，鼓励建立农村合作医疗体系。
笔者认为，由于医疗问题自身的特性，以及我国医疗市场的客观现实，我国政府短期内在医疗卫生领域内的角色不但不应该减弱，相反应该得到增强。就农村地区而言，更需要一个“强势”的政府角色，以纠正目前农村医疗服务领域的问题。但是，政府实施的具体手段和政策，必须符合经济学的基本规律。只有这样，才能更有效地、更公平地进行资源的投入、整合和分配。
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