江斌1 沈仲夏2（通讯作者） 蔡敏2
【摘 要】 目的 探讨广泛性焦虑障碍（GAD）共病2型糖尿病患者抗焦虑治疗前后血糖水平的变化。方法 采用前瞻性研究，所有GAD共病2型糖尿病患者72例均接受艾司西酞普兰抗焦虑治疗8周。用空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白评估患者血糖水平，用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估患者焦虑严重程度及疗效，比较治疗前后研究对象血糖水平的变化并比较GAD不同疗效间和血糖变化水平的差别。结果 治疗前后患者HAMA评分分别为（18.42±2.38）和（6.76±4.34）（t=20.00 ，P=0.000）。治疗后平均空腹血糖为（6.58±1.90）mmol/L，显著低于治疗前（8.21±1.59）mmol/L（t=5.58，P=0.000）。餐后2小时血糖（10.67±2.84）mmol/L，显著低于治疗前（13.11±3.40）mmol/L（t=4.67，P=0.000）。糖化血红蛋白（7.49±1.34）%，也显著低于治疗前（8.42±1.23）%（t=4.23 ，P=0.000）。治愈组平均空腹血糖下降（2.65±1.56）mmol/L，显著高于非治愈组（0.77±1.60）mmol/L（t=4.87，P=0.000）；治愈组餐后2小时血糖下降（3.48±2.18）mmol/L，显著高于非治愈组（1.49±1.95）mmol/L（t=3.86，P=0.000）；治愈组糖化血红蛋白下降（1.66±1.48）%，也显著高于非治愈组（0.53±0.82）%（t=3.59 ，P=0.001）。结论 抗焦虑治疗可以改善GAD共病2型糖尿病患者的血糖水平。
【关键词】 广泛性焦虑障碍； 2型糖尿病； 血糖水平； 抗焦虑治疗
The effect of the treatment of Generalized Anxiety Disorder(GAD) on the glucose level of Type 2 Diabetes Mellitus(T2DM). Jiang Bin1, Shen Zhongxia2 ,Cai Min2. 1. the Four People's Hospital of Haining City , Haining 314411, Zhejiang，China;2.the Third People's Hospital of Huzhou City , Huzhou 313000, Zhejiang，China
【Abtract】 Objective To explore the treatment of GAD on the glucose level of T2DM by comparing the glucose levels before and after the treatment of GAD patients who commodity T2DM. Methods Perspective methods was applied to the 72 cases who meet the research criteria, and all the cases were treated with Escitalopram for 8 weeks. To evaluate the glucose with fasting blood glucose(FBG) , postprandial blood glucose(PBG), glycosylated hemoglobin(HbA1c). The anxiety status and efficacy was evaluated with HAMA. To compare the glucose levels before and after the treatment of GAD, and compare the change of glucose level between the patients who achieved remission and who has not. Results The HAMA scores before and after the treatment is （18.42±2.38）vs.（6.76±4.34）（t=19.988，P=0.000）respectively. While the FBG is （8.21±1.59）mmol/L vs.（6.58±1.90）mmol/L（t=5.5826，P=0.000）, the PBG is （13.11±3.40）mmol/L vs.（10.67±2.84）mmol/L（t=4.6735，P=0.000）, the HbA1c is （8.42±1.23）% vs.（7.49±1.34）%（t=4.2284，P=0.000） respectively. The FBG of patients who achieved remission decreased（2.65±1.56）mmol/L which is higher that （0.77±1.60）mmol/L（t=4.8667，P=0.001）of the patients who has not achieved remission. While the change of PBG is （3.48±2.18）mmol/L vs.（1.49±1.95）mmol/L（t=3.8608，P=0.000）. And the change of HbA1c is（2.66±1.48）% vs.（0.53±0.82）%（t=3.5872，P=0.001）. Conclusion The treatment of GAD can relieve the glucose level of patients who comorbidity T2DM and GAD.
【Key words】 Generalized Anxiety Disorder； Type 2 Diabetes Mellitus； glucose level； Anti-anxiety treatment
广泛性焦虑障碍（GAD）是常见的焦虑障碍之一，国内报道GAD终身患病率为1.2%，年患病率0.8%[1-2]。调查发现我国20岁以上糖尿病患病率达9.7％。其中，男性为10.6％，女性为8.8％ [3]。研究发现，焦虑抑郁在2型糖尿病的发生及血糖水平控制存在密切相关的作用[4-8]，有研究报道2型糖尿病患者伴发焦虑的患病率高达22.4%[9]。然而新近的研究大多集中在糖尿病患者焦虑抑郁等心理问题现状的调查 [9-10]，仅部分研究涉及到抗抑郁焦虑治疗会影响糖尿病患者的血糖水平。但是，国内外相关研究往往没有将抑郁焦虑严格区分开[6-8] ，事实上，GAD和抑郁症在发病机制、治疗存在一定的差别，抗焦虑治疗对于2型糖尿病共病GAD患者血糖水平的影响到底如何，目前缺乏相关研究。本研究旨在探讨GAD共病2型糖尿病患者焦虑症状改善的同时是否也有利于血糖的控制。
对象和方法
1．研究对象：所有研究对象为2013.3.1-2014.12.31海宁市第四人民医院及湖州市第三人民医院心身科住院患者。入组标准：（1）符合《国际疾病与相关健康问题统计分类第10版（ICD-10）GAD诊断标准；（2）基线汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分≥14分，汉密尔顿抑郁量表-17(HAMD-17)<17分；（3）同时符合ICD-10有关2型糖尿病诊断标准，已经接受规范降糖治疗,且血糖平均控制在8.21±1.59mmol/L，年龄，性别不限；（4）海宁市第四人民医院及湖州市第三人民医院伦理委员会同意该研究，所有研究对象被告知研究过程，并签署书面知情同意书。排除标准：（1）入院诊断GAD合并其他精神疾病诊断者（2）治疗前1月接受过抗焦虑药物治疗以及系统心理治疗者；（3）治疗过程中调整降糖治疗方案者。
2．研究方法：
2.1治疗方法：所有患者均口服艾司西酞普兰（商品名：来士普，丹麦灵北制药公司生产，片剂，规格：10mg）抗焦虑治疗。始量5mg/d，为可变剂量5-20mg/d, 8周末平均剂量17.84±4.30mg/d。入院前降糖治疗方案降不变
2.2疗效评定：治疗前用HAMA评定焦虑症状严重程度，在治疗后用HAMA评定疗效HAMA减分率<50%为无效，HAMA减分率≥50%为有效，HAMA评?7分为治愈[1]。疗效分为治愈、有效和无效。有效和无效的患者定义为非治愈组。用空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白评估患者血糖水平[11]。
2.3统计处理：采用回顾性研究，将研究对象所有资料导入数据库进行分析研究。比较GAD治疗前后患者空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白的变化，同时比较GAD不同疗效患者空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白变化的差异。用SPSS19.0统计软件作统计分析，治疗前后比较用配对资料t检验，两组比较用独立样本t检验，计数资料用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1．一般情况：筛查GAD患者533例，其中共病2型糖尿病患者78例，共病率为14.6%。研究过程中3例患者因为调整降糖方案退出研究，1例因为不能耐受药物不良反应退出研究，2例失访，72例完成研究。其中治愈46例，好转20例，无效6例。治愈组46例，其中男性19例，女性27例，两组年龄、性别组成、GAD病程、糖尿病病程、治疗前HAMA评分、HAMD评分均无显著性差异。治疗后患者平均HAMA评分为（6.76±4.34），显著低于治疗前（18.42±2.38）（t=20.00，P=0.000），患者焦虑症状显著改善。研究终点治愈组HAMA、HAMD评分均显著低于非治愈组。详见表1。
讨 论
2型糖尿病作为一种终身性疾病，目前主要采用以降糖药物对症治疗为主的综合治疗，病因有待进一步明确。但2型糖尿病作为一种心身疾病，社会心理因素、社会支持及患者的心理状态在其发病及血糖控制中起重要作用已经的得到了证实[10]。目前有关糖尿病和焦虑的相关研究比较多，大多研究结果提示：糖尿病患者的焦虑症状明显高于非糖尿病患者 [4，9-10]。Paddison等提出了心理社会因素在糖尿病发生和发展中的作用机制[7]，糖尿病常伴随很多心理问题，最常见的是焦虑和抑郁[10]，而负性情绪尤其是焦虑在糖尿病的发生，发展和转归中起着重要作用 [4-6]。本研究结果发现GAD患者中2型糖尿病的患病率为14.6%，明显高于一般人群发病率9.7%[3]，Surwit发现糖尿病的发生与病前的一些重大事件与有关[5]，而Leoyd研究认为不良情绪如焦虑抑郁以及高应激事件可以引发高血糖反应，提示GAD可能是增加2型糖尿病的发病风险之一[12]。
下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴作为一个重要的反馈调节系统，是神经内分泌网络的的枢纽，部分2型糖尿病患者存在不同程度的HPA轴功能失调，HPA轴功能改变在2型糖尿病的发生、发展中可能起重要作用[13]，沈鑫华等研究显示，GAD存在HPA轴的功能异常[14]，由此可以从机制上解释GAD和2型糖尿病可能会相互影响。本研究结果发现，治疗后患者空腹血糖，餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白水平均明显较治疗前显著下降，Surwit等研究发现心理治疗可以降低糖化血红蛋白水平[6]，国内瞿玮等研究结果显示抗抑郁及焦虑剂的使用能明显改善患者的负性的情绪,负性情绪的改善,有助于患者糖代谢的改善,利于血糖的控制[7]，而高婉霞[等研究发现艾司西酞普兰联合心理干预能有效缓解糖尿病患者的抑郁和焦虑症状，有利于患者血糖的达标，减少糖尿病相关并发症的发生[8]。本研究发现，GAD治愈组患者空腹血糖，餐后2小时血糖以及糖化血红蛋白的下降程度显著高于非治愈组患者，提示，GAD患者的焦虑症状改善越明显，其血糖水平的改善也越明显。相关研究显示焦虑使糖尿病患者处于应激状态从而导致一些升糖激素（如皮质醇，生长激素）分泌增加，同时导致胰岛素敏感性下降诱发胰岛素抵抗，GAD往往伴随交感神经的兴奋，而交感神经兴奋又会导致皮质醇的升高，后者显著影响血糖[15-16]。为此，GAD显著影响2型糖尿病的血糖水平也就不难理解。本研究提示我们在治疗GAD合并2型糖尿病时应当最大程度的改善患者的焦虑症状，力争达到GAD的痊愈疗效。
本研究的不足之处：（1）样本量小，地域局限，持续时间短；（2）GAD和2型糖尿病同时受到多种因素的影响，本研究入组时所有患者均在使用降糖药物，没有能直接进行GAD焦虑症状严重程度与血糖水平的相关性研究；（3）缺乏对照研究，如果可能最好设立不进行抗焦虑治疗的对照组。因此需要进一步深入的多中心，大样本，长程，前瞻性研究来明确GAD与2型糖尿病的相关性以及干预措施。
参考文献
[1]沈仲夏, 关铁峰, 沈鑫华等，艾司西酞普兰与文拉法辛缓释剂治疗广泛性焦虑障碍的对照研究[J] 中国临床药理学与治疗学，2012,17（10）：1167-1171.
[2]Xin Ma, Yu-Tao Xiang, Zhuo-Ji Cai, Generalized Anxiety Disorder in China: Prevalence, Sociodemographic Correlates, Comorbidity, and Suicide Attempts. Perspectives in Psychiatric Care [J] 2009，45（2）：122。
[3]Yang W，Lu J，Weng J，et a1．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med．2010，362(12)：1090一I101．
[4]Brunoni AR， Fraguas R， Fregni F. Phamacological and combined interventions for the acute depressive episode： focus on efficacy and tolerability[J]. Ther Clin Risk Manag，2009，5（4）：897-910.
[5]Surwit RS ,Van Tilburg MA, Zucker N, et, al. Stress management improve longterm gleceiccontrol in type 2 diabetes[J]. Diabetes Care,2002,25:30-33.
[6]C. A. M. Paddison，H. C. Eborall，D. P. French，et，al. Predictors of anxiety and depression among people attending diabetes screening: A prospective cohort study embedded in the ADDITION (Cambridge) randomized control trial . British Journal of Health Psychology .2011，16（1）：213-226
[7]瞿玮，孟萍，抗抑郁及焦虑剂对2 型糖尿病合并抑郁、焦虑患者血糖的影响[J]. 重庆医学2002，31（9）：849-851
[8]高婉霞，王俊，艾司西酞普兰联合心理干预对糖尿病患者抑郁焦虑症状及血糖达标的影响[J].中国现代医生，2013，51（27）：145-147.
[9]唐伟，蔡娅，黄晓萍等。2型糖尿病患者焦虑状况调查及危险因素分析[J]中华临床医师杂志（电子版），2010,9（4）：1487-1493.
[10]Collins MM，Corcoran P，Perry IJ. Anxiety and depression symptoms in patients with diabetes[J]. Diabet Med，2009,23（5）：373-375.
[11]王吉影, 顾耀, 徐乃馨等. 阿卡波糖和伏格列波糖治疗2型糖尿病的比较[J]. 同济大学学报（医学版）, 2001, 22(2): 32-35.
[12]Leoyd CE，Harris T. Association between stress and glycemiccontrol in adults with type 1 diabetes[J]. Diabetes Care,1999,22:1278-1282.
[13]付秀美，王贺龙，付文亮等．下丘脑一垂体一肾上腺轴与2型糖尿病[J].承德医学院学报，2011，28(3)：322-324．
[14]沈鑫华,吴爱勤,陈加美等。广泛焦虑障碍的下丘脑-垂体-肾上腺轴及PRL研究[J].中国神经精神疾病杂志，2002,28（2）：129-130.
[15]Janice C, David S. Barriers to blood glucose monitoring in multiethnic community[J]. Diabetes Care,2002,25(10):1772-1777.
[16]付明媚，董雅娟，心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状和血糖控制影响的Meta分析[J].医学循证，2013,2（16）：436-439
论文作者:江斌1,沈仲夏2（通讯作者）,蔡敏2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：血糖论文; 焦虑论文; 糖尿病论文; 患者论文; 糖尿病患者论文; 血红蛋白论文; 水平论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;