谭柳纯1 黄雪霞2 毛德文2 邱 华2 （1广西中医药大学第一附属医院肝病治疗中心 530023；2 广西中医药大学第一附属医院肝病治疗中心 530023）
摘要：目的 探悉正交优选法在中药保留灌肠治疗肝性脑病的临床应用研究，验证其临床疗效，完善其操作规程。方法 选择2016年1月1日~11月30日用中药保留灌肠治疗肝病脑病患者40例为对照组，选择2017年1月1日~11月30日用中药保留灌肠治疗肝病脑病患者40例为治疗组。对照组采用常规的灌肠法进行中药保留灌肠，治疗组按正交试验方法对影响中药保留灌肠因素进行析因设计，优选出最佳组合方案后进行中药保留灌肠法。结果 用正交优选后治疗肝性脑病患者的苏醒时间、血氨浓度及总有效率均优于优选前（P＜0.05）。结论 通过用正交优选法中药保留灌肠技术治疗肝病脑病后，可缩短患者苏醒时间，明显改善血氨浓度，有提高总有效率，值得临床推广应用。
关键词：正交试验；中药灌肠；肝性脑病
中药保留灌肠属于中医的外治法之一，是在张仲景蜜煎导法的基础上不断发展和完善起来的，历代医家对其倍崇。近年该项外治技术在治疗疾病范围上已由原创的自身领域，迅猛地向当今外科、内科、妇科、儿科、肿瘤、急症等多学科领域延伸，已由局部体表病变治疗向全身性疾病治疗发展；在治疗方法上发展出中药煎剂保留灌肠，直肠点滴、直肠透析、直肠内气雾、直肠内喷药粉、中药栓剂及原药置入等多种方法，因此该项技术已成为临床的一项重要治疗手段[1]。
中药保留灌肠治疗肝性脑病在操作中发现，影响其疗效因素有灌肠器具、灌肠时间、插管深度、药液温度、给药速度、药液剂量、灌肠时和灌肠后患者体位、药液保留时间。肝性脑病是由急、慢性严重肝病引起的中枢神经系统功能失调综合征，又称为肝昏迷，针对不能配合中药保留灌肠的肝性脑病患者，我科采用正交优选法探索出专科专病（一病一品）的中药保留灌肠技术，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象为收集2016年1月1日~11月30日用中药保留灌肠治疗肝病脑病患者40例纳入对照组（常规灌肠法），其中男29例，女11例，年龄18～80岁，平均（57±10.58）岁。选取2017年1月1日~11月30用中药保留灌肠治疗肝病脑病患者40例纳入治疗组（正交优化灌肠法）。其中男27例，女13例，年龄18～80岁，（54±13.27）岁。两组患者患者性别结构和年龄比较，差异无显著性（P ＞0.05），具有可比性。
纳入标准：①符合2002年3月出台的《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量》肝性脑病诊断标准和中医证候诊断标准。②年龄在18～65岁之间。③依从性较好。④签署知情同意书。
排除标准：①凡不符合上述诊断标准的病例。②年龄在18岁以下，或年龄在80岁以上者。③妊娠或哺乳期妇女。④有心血管、肺、肾、脑、内分泌和造血系统严重原发性疾病，精神病患者。⑤合并有其它严重传染病者，如肺结核、艾滋病等，或合并肝癌者。⑥过敏体质，或对多种药物过敏者。
1.2研究方法
1.2.1两组患者均按内科常规基础治疗，灌肠中药均为院内协定处方大黄煎剂（由醋制大黄30g、乌梅30g 组成；中药饮片由广西中医药大学第一附属医院药剂科购入，采用煎药机煎煮15min，取药液200ml，压膜装袋备用）保留灌肠。
1.2.2 对照组常规灌肠法[2，3]灌肠
1.2.3试验组用正交优选灌肠法灌肠
1.2.3.1正交试验设计确定列数。
根据前期研究基础，影响中药保留灌肠临床疗效主要有9个因素，在确保安全性、疗效性及依从性的基础上，每种因素设计3个水平：灌肠器具（注射器、输液管接灌肠管、专利简易灌肠器）、灌肠频率（1次/24h、2次/24h、3次/24h）、插管深度（15-20cm、20-25cm、25-30cm）、药液温度（39℃、40℃、41℃）、给药速度（50滴／min，60滴/ min、70滴/ min）、药液剂量（100ml、200 ml、300 ml）、灌肠时患者体位（左侧卧位、右侧卧位、平卧位））灌肠后患者体位（左侧卧位、右侧卧位、平卧位）、药液保留时间（30 min、60 min、120min）
1.2.3.2选定正交表[4，5]。根据试验目的选择L9（34）正交表进行设计。
1.2.3.3表头安排。
根据试验因素表头设计如下：
试验号列号123
1.2.3.4正交试验结果分析。
采用SPSS19.0进行数据统计分析，计算K值和R值，K值表示各因素的相同水平所对应得各试验之和。R值表示极差，是最大水平试验的均数与最小水平试验的均数之和，R值越大，表示该因素所起的作用越大，最终优选最佳组合方案。
1.3 观察指标
以患者平均苏醒时间、血氨值及疗效（疗效标准[6]：①痊愈：血氨正常，肝性脑病消失；②显效：血氨正常（<45μmol/L），肝性脑病临床症状消失或改善Ⅰ度以上；③有效：血氨比治疗前下降，但高于（>45μmol/L），症状明显改善或改善Ⅰ度；④无效：血氨无变化或增高，症状加重。）为观察指标。
1.4统计方法
资料由Excel 2010 进行数据录入和计算，用SASS 19.0 软件进行统计分析。两组患者平均苏醒时间、血氨浓度变化比较用配对t 检验；两组疗效比较采用χ2 检验。
2 结果
2. 1中药灌肠后患者清醒时间。治疗组灌肠后到清醒时间平均为（18. 62±6. 57）小时，对照组为（24. 15±7. 83）小时，治疗组患者清醒时间比对照组患者清醒的时间短，两者差异有统计学意义（t = 3. 2771，P= 0. 0015）。
2.2两组治疗前后血氨浓度变化情况。两组中药灌肠后血氨浓度均明显比治疗前减少（P 均＜0. 0001）；治疗前，治疗组和对照组患者血氨浓度没有差异（P =0. 7000）；治疗后，治疗组血氨浓度小于对照组（P= 0. 0029）。详见表1。
表1 两组治疗前后血氨浓度变化比较（）
2.3 患者的疗效。对照组治疗好转率低于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表 2 患者的疗效[n/%]
3 讨论
3.1肝性脑病中药保留灌肠优势。肝性脑病病情严重，昏迷不能口服，因此采用中药保留灌肠的优势在于①通过改善患者的肠道环境以减少氨的吸收、加快氨类物质的排泄；②可有效避免某些药物可能的胃肠道反应，避免胃肠道刺激；③通过肠道黏膜吸收使药物在门静脉系统中维持较高血药浓度。
3.2临床常通过各类药物联用、序贯灌肠，宗旨是提高疗效。本项目灌肠主方中以大黄为君药，具有清热泻火、通下退黄、凉血解毒、化瘀止血之功，用大剂量大黄苦寒直折阳明、通腑泻热，降浊以升清、开窍醒神，体现大黄主“ 实热燥结，潮热谵语”（《本草纲目》）之功，也体现了中医“上病下取”及整体观的治疗思想；配大剂量乌梅为臣，取其味酸涩肠生津之性，可防泻下太过而发生脱证，泻中有涩，攻补兼施，故可力起沉疴。且现代药理研究表明，大黄素能够抑制炎症细胞因子、实现抗氧化、改善肝微循环等作用；乌梅结合食醋有助于酸化肠道环境。
3.3适宜的灌肠技术是疗效的重要保障。首先，肝性脑病患者为昏迷或卧床病人，处于昏迷期的患者因肛门括约肌控制功能减退，括约肌松弛，轻微刺激即可引起排便，致使灌肠液外溢[7]，因而必须通过先清洁肠道后再中药保留灌肠，但灌肠仪器需有固定的进水排水口，因此不能随意搬动仪器，但专利的简易灌肠器[8]可在患者床边清洁肠道再灌肠，中药保留时间均在60分钟以上。其次，按调理五脏最佳时机选择灌肠时间[9]，中医的子午流注中讲到，肝胆在晚上11点至凌晨3点最兴盛[10]，各个脏腑的血液都经过肝，此刻肝脏的解毒作用也达到了最高峰，故临卧时中药灌肠的效果最佳。再次，右半结肠是产氨最多[11]，、异常菌丛繁殖最旺盛的部位，灌肠时取右侧卧位并抬高臀部可使药液进入右半结肠，故在灌肠操作中先取左侧卧位，后平
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论文作者:谭柳纯1,黄雪霞2,毛德文2,邱华2
论文发表刊物:《航空军医》2019年12期
论文发表时间:2019/12/5
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