赵丽琴（江阴市人民医院 江苏 江阴 ２１４４００）
【中图分类号】Ｒ４７２．２【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１３６－０２
多发伤是指由一种致伤因素所造成的多部位、多脏器的严重损伤。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，甚至危及生命。在诊断上容易误诊或漏诊，能否做出正确的诊断及时进行救治关系到患者的安危和预后。急诊科常是抢救多发伤患者的第一场所。本院急诊科从２０１３年６月～２０１５年３月共救治或收送ＩＣＵ接受治疗和住院病房计４７１例患者。通过对这些病例进行总结分析，将笔者的体会报道如下。１临床资料１．１一般资料 本组男性４７１例，女性１２７例；年龄４～８４岁，平均４０．３岁。
损伤严重程度评分（ＩＳＳ）：ＩＳＳ＞１６分３８７例，≥２５分２１１例。致伤原因：交通伤３５７例，工矿事故伤１０１例，坠落伤５７例，跌打伤４９例，枪弹伤２１例，其他伤１３例。损伤部位：颅脑３３７例，颌面４２例，颈部３５例，胸部３２９例，腹部２８９例，脊柱６５例，骨盆９７例，四肢３８６例，外周血管４３例。意识丧失４１例，双侧瞳孔散大３６例，单侧瞳孔散大２１例，呼吸、心跳停止４７例，面部严重毁损１９例，严重大出血９６例，呼吸困难２８６例，四肢畸形３２５例，胸腹腔穿刺阳性３３１例。１．２治疗方法 本组４７１例由我院直接接诊救治，１７１例经外院处理后转入。接诊后，由急诊外科医师统一协调，依“ＡＢＣ”预案积极组织抢救，行查体、必要的辅助检查及必须的术前准备，同时请相关科室紧急会诊，多专科积极协同治疗。本组急诊手术４１２例，择期手术１６９例，介入治疗３２例，保守治疗８５例。１．３并发症主要并发症包括肺部感染、肺不张６６例，成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）５３例，肝功能衰竭３９例，肾功能衰竭４５例，上消化道出血７３例，凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）５１例，多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）２１例，严重的水电解质紊乱（包括中枢性低Ｎａ综合征及尿崩症）７５例，脂肪栓塞９例，下肢静脉血栓形成２５例。２结果本组共死亡６１例（死亡率１０．２０％），２４例死于严重颅脑损伤，１５例死于严重胸腹部损伤，１８例死于ＭＯＤＳ等并发症，４例死于大血管损伤。５３７例治愈好转（８９．８０％），６３例遗留不同程度残疾。３讨论首先消除即刻威胁生命的因素，如心跳骤停、气道阻塞及大出血等。紧急情况下查体常和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。在最短时间内明确致命性损伤是抢救成功的先决条件。诊断性胸腹腔穿刺是最基本、最重要的方法之一，本组诊断性胸腹腔穿刺阳性率为８９．６％。Ｂ超检查对判断腹腔内出血及腹腔实质性脏器损伤的敏感性为９０％，特异性为９９．５％。对生命体征不稳者，由急诊医生就地操作能确保诊断抢救快速及时。本组ＣＴ检查对胸、腹部损伤的诊断正确率为９２．０％。对病情允许者可考虑头、胸、腹同时扫描。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但诊断过程中不应要求过多的辅助检查，依靠简便有效的常规手段迅速做出正确判断，尽快实施确定性治疗才是关键。本组伤者在１小时内行急诊手术或送入ＩＣＵ进行确定性治疗的病死率（９．５％）明显低于１小时以上者（２０％）。
文献报道多发伤中休克的发生率为５０％ ～９０％，而５．８％ ～１８％的病人可直接死于创伤失血性休克。本组８６％的病人存在不同程度休克。在控制外出血的同时，迅速建立２条以上有效的静脉通道，有１１３例放置了中心静脉导管，使休克在短时间内得以部分纠正。多发伤病人多伴有程度不同的通气障碍，低氧血症的发生率可高达９０％。本组血气分析检查１８９例，平均血氧饱和度（７４．７±１３．２）％，动脉血氧分压（６４．１±１５．６）ｍｍＨｇ。抢救过程中应确保气道通畅和供氧。对１０３例吸氧无改善或合并严重颅脑损伤，胸部损伤及颌面部损伤有通气功能障碍者果断采用了气管插管或气管切开及机械通气支持，及时纠正低氧血症。严重多发伤急诊手术的首要目的是维持循环和呼吸的相对稳定，手术的原则是损伤控制。应正确选择和及时实施确定性治疗。对大出血的病人，应强调积极抗休克的同时迅速实施手术。对不同解剖部位损伤的处理顺序应遵循先急后缓，先重后轻；先救命，后保肢体；２处创伤均危急者，尽可能在一次麻醉下分组同台处理不同部位的损伤。本组６４例因２个以上部位致命性损伤，同时实施２个以上解剖部位的手术。其优点为尽快阻断严重损伤造成的恶性循环，使病人尽早脱离危重状态；减少了多次麻醉和手术带来的并发症，降低致残率和死亡率。早期处理严重骨盆骨折，脊柱骨折及四肢长骨骨折利于骨折愈合及全身状况的改善，便于术后护理，可明显降低各类并发症的发生。本组病例发生骨折１８７例次，１２８例次在伤后２周内进行了确切内外固定治疗。损伤控制性手术（ｄａｍａｇｅｃｏｎｔｒａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ＤＣＯ）于１９８３年提出，目前已逐渐成为严重创伤救治领域一项极为重要的治疗原则。损伤控制即危机情况下，各种原因致使手术不能一次解决问题时，在有效控制出血和污染后果断终止手术。纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒等，待全身状况改善后再行二期确定性手术。本组７例伴有严重腹部损伤的多发伤实施了创伤控制救治，成功５例。严重多发伤救治中主动实施ＤＣＯ策略，可有效降低死亡率。严重多发伤情况复杂，多脏器损伤相互影响。次要症状往往掩盖主要症状，极易漏诊、误诊。文献报道漏诊率８．１％，而漏诊病例中有４３．８％是不可避免的。本组２２例因腹部以外的症状掩盖了腹部症状而早期漏诊，延误了治疗，因此应特别注意：（１）５％ ～１０％的腹部伤合并有中枢神经系统损伤，后者常掩盖了胸腹部的体征；（２）腹部损伤合并胸部损伤，只关注了呼吸困难、血气胸等，忽略了腹腔内大出血；（３）严重的骨盆骨折、脊柱骨折，形成巨大腹膜后血肿破入腹，误以为腹腔出血，而遗漏危及生命的骨折；（４）严重的四肢开放性骨折，只重视了外出血，而忽视了胸、腹部的内出血；（５）临床上约１／３的腹部损伤早期可无明显的症状体征。严重多发伤在抢救和手术处理后均应进入ＩＣＵ进行全面、系统、连续的监测，积极开展有效的抗感染和营养支持治疗，对可能或已经出现的并发症尽早采取确实有效的预防及治疗措施。对合并严重肺挫伤、创伤性湿肺及严重颅脑损伤中、重度昏迷者应早期气管切开，机械通气，这样可以纠正多发伤的低氧血症，保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能。对术后出现的肝肾功能不全、ＡＲＤＳ、严重的水电解质紊乱的病人应尽早采用血液透析，可以维持水电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，清除心肌抑制因子及各类炎性介质。
参考文献［１］陈自力严重多发伤救治的一些进展［Ｊ］中华创伤杂志，２００５，２１（１０）：７２１－７２４［２］ＢｒａｓｅｌＫＪ，ＯｌｓｏｎＣＪ，ＳｔａｆｆｏｒｄＲＥ，ｅｔａｌ．ＩｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｆｒｅｅｆｌｕｉｄｏｎａｂｄｏｍｉｎａｌＣＴｓｃａｎｉｎｂｌｕｎｔｔｒａｕｍａ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９８，４４（５）：８８９－８９２．［３］ＫｅｎｎｅｔｈＬＭ，ＤａｖｉｄＶＦ，ＥｒｎｅｓｔＥＭ．Ｔｒａｕｍａ［Ｍ］．４ｔｈｅｄ．ＭｃＧｒａｗＨｉｌｌ，２０００．２０３－２０５．［４］李力群，蔡汝宾严重多发伤在加强医疗中的几个问题［Ｊ］中国急诊医学杂志，２００３，１２（８）：５７３－５８４
论文作者:赵丽琴
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：损伤论文; 多发论文; 手术论文; 腹部论文; 胸腹论文; 并发症论文; 急诊论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;