代党会 史贝贝 冯晓凯（鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院 河北 458000）
【摘要】目的 观察喉罩七氟醚吸入全麻联合局部浸润麻醉和腰- 硬联合麻醉在剖宫产手术的应用。方法 喉罩七氟醚吸入全麻联合局部浸润麻醉组（A 组）50 例 腰——硬联合组(B 组)50 例。记录两组麻醉开始至手术开始时间，新生儿娩出后Apgar 评分（1min、5min）,入室时和手术结束时血浆肾上腺素(E) 和去甲肾上腺素（NE）的浓度。结果 A 组麻醉开始至手术开始时间明显短于B 组（P<0.05）,B 组手术结束时E、NE 明显高于入室时和A 组（P<0.05）。两组新生儿Apgar 评分(1min、5min) 差异无统计学意义。结论 喉罩七氟醚吸入全麻联合局部浸润麻醉行剖宫产手术操作简单，安全性高，效果好。对有椎管内麻醉有禁忌症和需要全麻的产妇值得推荐。
【关键词】七氟醚；腰- 硬联合麻醉；剖宫产【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0077-01
本研究根据剖宫产术短快且兼固母婴安全的特点。采用喉罩吸入七氟醚全麻联合局部浸润麻醉的方法行剖宫产术，通过与ＣＳＥＡ的比较分析，旨在探讨其应用的安全性与有效性。
资料与方法一般资料喉罩吸入七氟醚全麻联合局部浸润麻醉（Ａ组）50 例。其中拒绝椎管内麻醉的产妇17 例，合并凝血功能异常16 例。
脊柱畸形10 例，穿刺部位皮肤组织异常7 例（湿疹、白癜风、严重疱疹）。年龄21~42 岁，体重53~101kg。CSEA 组（B 组）50 例，年龄19~41 岁。以上两组均为择期足月产妇。ASA Ⅰ ~ Ⅱ级。术前无胎儿窘迫，未用镇静或镇痛药物。
麻醉方法 产妇术前均禁食12h，禁饮4h，术前30min 肌注阿托品0.5mg。入室后常规监测Bp、SPO2、HR 和ECG。开放静脉通路后输入复方氯化钠或羟乙基淀粉500ml。A 组以充满呼吸回路8% 七氟醚面罩法吸入诱导，氧流量5L/min。待产妇意识消失（睫毛反射消失）下颌松弛后插入喉罩行间歇正压通气。潮气量（VT）8ml/kg，RR 12 次/ 分。持续吸入2%~3% 的七氟醚混合1.0%~1.5%的氧维持麻醉。消毒、铺巾，辅以手术切口局部浸润麻醉（0.5% 利多卡因60ml+0.125% 布比卡因20ml）后开始手术。钳夹脐带后给予静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，开始关闭腹腔时停止吸入。待术毕唤之清醒呼吸恢复后拔除喉罩。B 组产妇取左侧侧卧位L3~4 间隙穿刺进针，针口方向朝向头端。成功后根据产妇状况蛛网膜下腔注射重比重布比卡因液1.5~2.5ml（配方：0.75% 布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）。硬膜外向头端置管并固定，把产妇放置仰卧状态，并向左侧倾斜200~300，阻滞平面上界控制在T6~T8，准备就绪后开始手术。
观察指标 麻醉开始至手术开始时间；新生儿挽出后Apgar 评分（1min、5min）；分别于入室时，手术结束时抽到动脉血2ml。
注入EDTA 抗凝试管中，40C 下3000r/min 离心10min，离心半径10cm，取血浆，-800C 冰箱贮藏待测，酶联免疫法测定血浆肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）浓度。
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统计分析 所有数据采用SPSS11.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数± 标准差（- X±s）表示，组间比较采用成组设计资料的t 检验，组内比较采用单因素方差分析。
结 果两组产妇的一般情况，手术方式和手术时间及出血量差异无统计学意义。两组新生儿Apgar 评分（1min、5min）差异无统计学意义（表1）。麻醉开始至手术开始时间A 组明显短于B 组（p<0.05）( 表1)。B 组手术结束时E.NE 明显高于入室时和A 组（p<0.05）。
讨 论目前发展中国家的剖宫产率约占33% 甚至更高[2] 剖宫 。剖宫产的麻醉技术影响着母婴的安全与预后，也是 “两条人命”的高风险麻醉。由于椎管内麻醉效果确切，安全性好，操作方便，对产妇和胎儿影响较小，目前国内剖宫产手术的麻醉首先考虑实施椎管内麻醉，而且该技术已相当成熟。对于不宜实施椎管内麻醉的产妇，全身麻醉仍然是必须的选项之一。为了寻找更加合理、简便的麻醉实施方案，我们采用喉罩七氟醚吸入麻醉联合局部浸润麻醉行剖宫产手术。
本研究采用喉罩管理呼吸道是因为置入喉罩不需要肌松作用，无需暴露和通过声门，操作简单、快捷，无喉头及气管的机械性刺激。特别是涂抹过复方利多卡因乳膏的喉罩对咽部粘膜压迫刺激不大，应激反应弱，对血流动力学影响小等优点。
有研究表明，全麻可抑制大脑皮层，边缘系统及下丘脑对大脑皮层的投射系统，但不能阻断手术区域伤害性冲动向交感神经中枢的传递，致使交感—肾上腺髓质系统及下丘脑—垂体—肾上腺轴激活。儿茶酚胺及皮质醇等释放增加，干扰自主神经系统功能。联合局部浸润麻醉可阻止手术区域伤害性刺激信号向高级中枢的传导。
抑制手术创面神经元的兴奋性，使交感神经张力下降，应激反应减弱。本研究中B 组手术结束时E、NE 明显高于入室时和A 组（P<0.05）( 表2)。同时减少七氟醚的用量，避免了阿片类药物的使用。使待产妇能在术后2~5min 清醒并拔除喉罩，且对新生儿的Apgar 评分几乎没有影响（表1）。B 组产妇麻醉时需要摆体位、穿刺、缓慢注药、置管、测试和调整麻醉平面等。因此麻醉开始至手术开始时间明显大于A 组（P<0.05）（表1）七氟醚吸入麻醉苏醒期烦躁，谵妄是临床常见的并发症，形成原因复杂且难以控制。本研究中极少发生，可能是因为临床麻醉过程中主要吸入七氟醚的亚麻醉浓度；手术时间短，本研究麻醉诱导后至胎儿娩出时间为（5.3±2.1）min；局部浸润麻醉减少了手术过程中的应激反应以及咪达唑仑的镇静作用所致。另外充分细致的术前准备，医务工作者熟练的专业技能，高度的责任心和良好的团队精神是该麻醉方法的实施和突出优势的主要条件。
综上所诉，喉罩七氟醚吸入全麻联合局部浸润麻醉较腰- 硬联合麻醉行剖宫产手术能缩短麻醉至手术开始时间几乎不影响新生儿Apgar 评分，手术应激反应更小，产妇更舒适，且操作简单、安全性高、效果好。对有椎管内麻醉有禁忌症和需要全麻的产妇值得推荐。
参考文献：[1] 黄余光，主译. 实用产科麻醉. 北京人民卫生出版社，2010，12:169—186.[2] 吴新民，麻醉学高级教程. 北京：人民军医出版社，2011，313—316.[3] 吴新民、邓小明、黄文起，等. 七氟醚用于成人全身麻醉的随机，开放、多中心、阳性对照临床研究. 临床麻醉学杂志，2007，23：709—711.
论文作者:代党会 史贝贝 冯晓凯
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/29
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