丽莎·阿迪凯丽（Richa Adhikary） 方志 鲍同柱(通信作者)
（三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院骨科 湖北宜昌 443003）
【摘要】下胫腓关节损伤多发生于低能量转转暴力所致的各类踝关节损伤中。其解剖复位是使踝关节获得满意临床疗效的一个关键因素。行下胫腓关节固定的指征是对内外后踝固定后仍存在下胫腓关节的不稳定，但如何准确判断下胫腓关节的稳定性目前仍存在一些困难和争议。螺钉是目前固定下胫腓关节的主流方式，但螺钉的固定否能使踝关节获得最好的功能结果还有待进一步研究。
【关键词】下胫腓关节；显著分离；治疗；解剖复位；稳定性
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）05-0322-02
下胫腓关节的损伤常作为潜在性或轻微的合并损伤发生在低能量旋转所致的踝关节损伤中，如踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型和旋前外旋型。在没有腓骨骨折的情况下，应立位片上踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合损伤最可靠的X线表现。三维CT有助于判断较复杂的伤情，MRI对下韧带损伤的诊断有重要意义。
如果踝关节后前位片上腓骨内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的间隙与正常侧相比超过2mm，踝关节生物力学环境将出现异常，后期踝关节疼痛和远期关节炎的发生率显著增高，认为下胫腓关节是否解剖复位与治疗效果和功能预后密切相关[1，2]。若下胫腓关节仅行闭合复位，会有16%～52%发生复位不良，而行手术解剖复位固定的患者则预后较好[3]。固定的目的是维持下胫腓关节的稳定以助于下胫腓韧带的修复愈合。Amendola[4]报道了X线上正常下胫腓关节的解剖关系：①踝关节后前位片或踝穴位片上腓骨内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的间隙宽度小于6mm；②踝关节后前位片上下端胫腓骨重叠影的宽度大于6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上下端胫腓骨重叠影的宽度大于1mm。此可作为下胫腓关节复位的参考标准。
1.固定指征
固定下胫腓关节的绝对指征[5]是对后踝和内外踝固定之后仍存在下胫腓关节的不稳定。但术中如何准确判断下胫腓关节的稳定性仍存在一些困难和争议。X线片上踝关节的间隙测量、胫腓骨重叠影的测量和角度测量等静态数据，Cotton试验和挤压试验等动态物理试验都可用来评价下胫腓关节的稳定性。然而研究发现[5]，即使术中影像学和体检试验正常，也不能完全排除下胫腓关节的不稳定。Porter等[6]报道“钩子”试验（即用骨钩或骨钳抓住腓骨并向外牵拉）可提高下胫腓关节不稳定的诊断率：如果腓骨远端可以被向外侧牵拉超过3～4mm，则认为下胫腓关节是不稳定的。但单独向外牵拉腓骨和下胫腓关节的轴向、横向滑动以及旋转等正常活动不一致，此试验的确定性和有效性有待进一步研究。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆应力位X线片是踝关节影像学中一项非常有价值的检查，研究表明[5]应力位X线片显著提高了下胫腓关节不稳定的诊断率，但目前在术中使用应立位摄片尚有一定的操作和技术困难。
2.固定方法
下胫腓关节损伤的修复固定方法繁多，螺钉固定仍是目前应用最广泛的。许多研究[8]表明用一枚或二枚螺钉固定、用3.5mm或4.5mm直径的螺钉固定、螺钉穿过3层皮质固定或4层皮质固定的固定效果均无明显差异，对置钉位置、置钉角度、置钉时踝关节的位置等问题的意见也基本一致。目前被广泛采纳的螺钉固定的方法为：在踝关节背屈5度的状态下，于胫距关节面上方2cm处，平行于胫距关节面，从后外向前内方向，与冠状面成25～30度，垂直于下胫腓关节面，穿3层皮质置入一枚3.5mm或4.5mm直径的皮质骨螺钉。术后固定踝关节4～6周使韧带瘢痕愈合，8周以前无负重或少负重功能锻炼（主要锻炼踝关节活动度），术后8～12周适时取出下胫腓关节螺钉，然后逐渐加强踝关节轴向负重活动，术后12周待骨折完全愈合后开始正常负重行走。
3.治疗上的争议
下胫腓关节螺钉的固定使患者获得了较好的踝关节功能恢复[9]，但是下胫腓关节螺钉的固定否能使踝关节获得最好的功能结果目前尚不明确，因为在正常的踝关节活动中，下胫腓关节是存在轴向、横向滑动和旋转运动的[1]，下胫腓关节丢失一部分稳定性对踝关节的稳定性、生物力学坏境和功能活动是否有影响目前尚不清楚。Song等[8]报道，术后经CT扫描复查发现：螺钉固定后下胫腓关节的不良复位率为36%，在去除下胫腓关节螺钉之后，89%的下胫腓关节又可自行复位；建议术后定期复查踝关节三维CT，若发现下胫腓关节不完全匹配，在排除胫骨和腓骨的复位不良之后，以及待韧带瘢痕愈合之后，可以考虑取出下胫腓关节螺钉，然后逐渐加强功能锻炼。近年来，生物可吸收螺钉在创伤手术中的应用逐渐广泛，其优点是螺钉在固定一定时间后会被人体自动吸收，可避免再次手术取出,但其确切的效果还需要进一步研究。
【参考文献】
[1] 陈大伟，李春光，李兵，等.下胫腓联合相对运动生物力学研究.国际骨科学杂志，2015,36(1):57-61.
[2]毕刚，陈大伟，李春光，等.下胫腓联合损伤对踝关节稳定性影响的生物力学研究.中国矫形外科杂志，2017,25(20):1881-1885.
[3] Dattani R, Patnaik S, Kantak A,et al. Injuries to the tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg [Br], 2008, 90(4):405-410.
[4] Amendola A,Williams G,Foster D.Evidence-based approach to treatment of acute traumatic syndesmosis（high ankle）sprains[J].Sports Med Arthrosc,2006,19(9):604-609.
[5]孙建皖，朱晨，方诗元，等.踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断与治疗.中国骨与关节损伤杂志,2011,26（4）:375-376.
[6] Porter DA. Evaluation and treatment of ankle syndesmosis injuries. Instr Course Lect,2009,58(58):575-581.
[8] Song DJ,Lanzi JT,Groth AT,et al. The effect of syndesmosis screw removal on the reduction of the distal tibiofibular joint:a prospec- tive radiographic study[J]. Foot Ankle Int,2014,35(6):543-548.
[9] Weening B, Bhandari M. Predictors of functional outcome following transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures[J]. J Orthop Trauma, 2005,19(2):102-108.
论文作者:丽莎·阿迪凯丽（Richa Adhikary）,方志,鲍
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/29
标签：关节论文; 螺钉论文; 腓骨论文; 踝关节论文; 损伤论文; 不稳定论文; 稳定性论文; 《心理医生》2019年第5期论文;