汕头大学医学院第一附属医院神经外科 广东汕头 515041
摘要：目的：探讨脑外伤后精神障碍并迟发性创伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）的诊断及治疗策略。方法：回顾性分析我院收治的1例脑外伤后精神障碍并迟发性TCCF患者，结合文献报道，对脑外伤后精神障碍并迟发性TCCF发病原因、临床表现、早期诊断手段和治疗策略进行分析。结果：该患者为年轻男性，文化水平较低，家庭关系不和谐，脑外伤致双侧颞叶脑挫裂伤并小血肿形成，双侧蝶窦外侧壁及部分筛板、双侧眼眶内侧壁局部凹陷骨折。患者经调节情绪、心理辅导、介入治疗后，脑外伤后精神障碍合并右侧TCCF临床症状完全消失。患者出院时精神状态良好，认知功能正常，遗留右侧眼球外展受限、复视。结论：脑外伤后并发精神障碍与颅脑外伤损伤部位、患者性别、年龄、文化程度高低及家庭关系等因素密切相关，症状多以人格改变、行为异常为主。脑外伤患者有前、中颅窝骨折，并发的TCCF症状可能不典型，需警惕TCCF存在；由于TCCF盗血现象可引起脑组织局部功能障碍，在本病例中，TCCF可能是引起脑外伤后精神障碍的重要因素之一。
关键词：脑外伤；精神障碍；迟发性创伤性颈内动脉海绵窦瘘；栓塞治疗
脑外伤后精神障碍是脑外伤后常见并发症，并发精神障碍对患者的治疗、预后及转归甚至贯穿整个医疗过程中的影响可能远远大于我们的想象。创伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）与头部、颌面部创伤密切相关，是临床上较少见的一类疾病。少数TCCF并无搏动性凸眼、眼周肿胀明显等典型症状，早期无明显颅内杂音。脑外伤后精神障碍合并非典型TCCF目前未见相关文献报道。我科最近救治了1例脑外伤后精神障碍并迟发性TCCF患者。现报道如下。
临床资料
患者林某某，中年男性，初中文化，个体经营户。因“摔伤致不省人事伴头面部流血7小时”急诊入院。入院时患者神志模糊，GCS评分11分。双侧熊猫眼征（-），双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。我院头颅CT：右顶颞枕叶脑挫裂伤伴脑表小血肿形成。颅内散在少量积气。双侧颞骨线状骨折，累及双侧乳突；双侧蝶窦外侧壁及部分筛板、双侧眼眶内侧壁局部凹陷骨折。
入院后予止血、预防感染、脑保护和营养神经等治疗。入院第6天，患者烦躁较前加重，入睡困难，行为异常。查体：神志清，认知功能减退。查头颅MR示：双侧颞叶脑挫裂伤并小血肿形成。考虑脑外伤后精神障碍，予再普乐、氯硝西泮治疗后，患者精神症状无明显改善。
入院第14天患者开始出现右眼稍突出，伴结膜稍充血，右眼球外展受限，右眼眶上听诊未闻及血管杂音。双眼视力、眼压和眼底正常。眼眶CT：双侧眼眶内侧壁局部凹陷骨折。考虑诊断：右眼外直肌麻痹。
入院20天，患者仍烦躁，坐立不安，行为紊乱，乱语。精神检查：意识清，定向佳，未查及错、幻觉、妄想及感知综合障碍。心理科医师会诊，考虑：脑外伤致精神障碍。予再普乐、艾司西肽普兰和氯硝西泮治疗，并行心理辅导及情绪疏导治疗。患者精神症状无明显好转。
入院第30天，患者右眼突出程度较前加重，右眼外展受限，伴结膜稍充血，眶上听诊，可闻及吹风样杂音。查头颅CTA示：右侧颈内动脉海绵窦瘘。行DSA+右侧TCCF介入栓塞术。
术后第3天患者右眼球突出情况好转，右眼结膜无明显充血，右侧眼球外展受限仍较明显，右眶上未闻及血管杂音。术后第5天，患者认知功能基本正常，无明显乱语、行为异常。
患者出院时，右眼无明显突出和结膜充血，右眼球外展受限，余眼球运动正常，右眼眶上听诊无血管杂音。
讨论
脑外伤后精神障碍是脑外伤后常见并发症。研究表明，中、重度颅脑损伤患者中发生精神障碍者可达70%-90.2%[1]。颅脑外伤后精神障碍属器质性精神障碍，脑外伤引起如额叶、颞叶及边缘系统等脑组织实质损伤可诱发甚至加重认知、情感、意志和行为等精神活动不同程度的障碍。脑外伤后精神障碍主要表现为认知功能如注意力、记忆力、执行力下降；情感管理损伤如冷漠、烦躁、焦虑等[2]。有研究指出青壮年、男性、额叶损伤、文化程度偏低是脑外伤后精神障碍的高危因素[3]。大量研究资料表明，颅脑外伤后额叶及颞叶损伤出现精神障碍占相当大的比例，占全部患者88%，明显高于其他部位[4]。特别是额叶损伤，额叶出现损伤使得精神障碍的发病率大大提高[5]。本例患者，年轻、男性、文化程度较低、家庭关系不和谐、双颞叶挫伤等符合脑外伤后精神障碍高危因素。在临床工作上对于存在高危险因素的脑外伤病人，临床医师需加强巡视与监督，高度关注其精神障碍的发生，及时发现并早期治疗患者出现的相关精神症状。本例患者经调节情绪、心理辅导等治疗后，精神症状可出现好转。本例患者脑外伤后精神障碍合并右侧TCCF，患者在治疗TCCF后，出现精神症状完全消失。TCCF可能是引起脑外伤后精神障碍的重要因素之一。
创伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）是指位于海绵窦内的颈内动脉及其分支，因外伤破裂而与海绵窦交通形成直接瘘道，从而使动脉血直接经瘘道进入海绵窦，造成一系列的循环紊乱和相应的临床症候群[6]。与头部、颌面部创伤密切相关。是临床上较少见的一类脑血管疾病。大宗病例统计显示，TCCF约占头部、面部创伤病例0.17–0.27%[7]；约占颅底骨骨折病例4%[8]，颅底骨骨折可增加TCCF的发病率。在前、中、后颅底骨折中的发病率分别为2.4%、8.3%、1.7%[8]。
TCCF最典型的表现为搏动性突眼、球结膜水肿、颅内杂音、眼眶痛、眼球运动受限和视力减退等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆突眼一般为单侧，TCCF可向眼上静脉、岩下窦、岩上窦、蝶顶窦、脑表面静脉以及翼静脉丛引流，由于海绵间窦的引流，也可通过海绵间窦向对侧引流，因此有些病例可见因单侧病灶，临床表现双侧搏动性突眼或双侧可闻及颅内杂音；亦可引起局部盗血现象，引起引流血管周围组织缺血，导致功能障碍。临床检查可发现3、4、5、6颅神经损伤症状，这些症状一般由畸形血管压迫或眶内高压所致，但需与原发性损伤相鉴别[9]。本病例，患者外伤急性期，由于右眼眶内软组织挫伤并水肿，导致右眼凸眼，但不明显，伴右眼结膜稍水肿，右眼外展受限等症状，这些原发性损伤症状与TCCF症状类似。眼科医师亦未考虑TCCF。导致本例患者在TCCF发病早期漏诊。
通常在TCCF的诊断中，除了有外伤史和临床症状外，还需相关影像学支持。首先需进行头颅CT+CTA或MR+MRA。影像学上提示：海绵窦扩大，眼球突出，眼外肌增大，上眼静脉扩张，或皮质扩张或软脑膜血管，以及相关的颅骨骨折，并且提示CCF。MRA、CTA 可发现海绵窦不同程度扩张并迂曲成团，甚至可发现高流量瘘口，同时也可发现供血动脉来源、引流静脉以及吻合支的开放程度。然而，无创性无异常影像学检查并不排除诊断。DSA是诊断TCCF 的金标准，表现为患侧海绵窦均于动脉期早显影，范围扩大，造影剂呈团状聚集。患侧眼上静脉、眼下静脉、岩上窦、岩下窦、蝶顶窦和侧裂静脉可不同程度的早期显影且迂曲扩张，且可评估瘘口血流速度以及“盗血” 程度。本例患者，患者起初无相关典型TCCF症状，直至患者右眼眶上闻及吹风样血管杂音，才行CTA，方才确诊TCCF。因此，对于脑外伤患者有前、中颅窝骨折，并发的TCCF症状可能不典型，需警惕TCCF存在，尽早行CTA、MRA或DSA，力求尽早鉴别诊断是否存在TCCF。
TCCF一经诊断应该积极治疗。治疗目标是封闭瘘口，并且不影响颅内脑组织、眼球的血供。TCCF一般是高流量的动静脉瘘，保守治疗对治疗TCCF一般无效[9]。有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内栓塞治疗。栓塞材料包括可脱性球囊、弹簧圈及液体栓塞材料等［10］。TCCF有些症状一段时间后才能消失，因此应坚持随访。血管内栓塞治疗TCCF术后随访的目的是观察临床症状的恢复情况，以确切了解栓塞的疗效或实施一些辅助性治疗[11]。超过80%患者可得到治愈，由于再通后的栓塞而复发的TCCF是不常见的，但通常可以通过重复栓塞来治疗[9]。本例患者确诊后，行右侧TCCF可脱性球囊介入栓塞术，术后恢复良好，遗留右眼外展受限，脑外伤后人格改变、行为异常等精神症状随后消失。本病例中，TCCF引起大脑前动脉显影差，TCCF“盗血”现象引起双侧额叶缺血缺氧，从而引起脑外伤后精神障碍，这或许是本病例脑外伤后精神障碍的病理生理机制之一。
总之，脑外伤后并发精神障碍与颅脑外伤损伤部位、患者性别、年龄、文化程度高低及家庭关系等因素密切相关，对于高危患者，临床医师需加强巡视，高度关注其精神障碍的发生，及早治疗；脑外伤患者有前、中颅窝骨折，并发的TCCF症状可能不典型，需警惕TCCF存在，强烈建议对这类患者常规进行CTA、MRA或DSA检查，力求早诊断、早治疗TCCF；由于TCCF盗血现象可引起脑组织局部功能障碍，在本病例中，TCCF可能是引起脑外伤后精神障碍的重要因素之一，至于TCCF与脑外伤后精神障碍是否存在相关性，文献上无相关报道，这仍需大宗病历行前詹性研究得出结论。
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作者简介：许晓明，男，汉族，广东省揭阳市，在读研究生，研究生学位。主要研究方向：神经外科学。
论文作者:许晓明,陈宏武,许益民（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/13
标签：患者论文; 精神障碍论文; 脑外伤论文; 症状论文; 海绵论文; 栓塞论文; 颅脑论文; 《中国误诊学杂志》2018年第2期论文;