【关键词】极低出生体重儿 脐静脉 护理
新生儿及胎儿自然通畅的脐静脉是通向人体重要血循环，学者们通过对脐静脉及静脉导管胚胎发育的深入了解和医疗科技的进步，随着产科和新生出儿急救医学的不断发展，早产儿尤其是极低和超低出生体重儿的存活率不断提高，此类患儿需要长期肠外营养支持，随时使用急救药物以及输入高渗透压液体。新生儿生后早期脐带未干，脐血管清晰可见，脐血管插管的操作简便，可迅速建立静脉通道，避免反复穿刺给患儿带来痛苦，是早产儿早期生命支持的有效通路，在危重早产儿住院初期的抢救治疗中推荐使用[1]。本文主要分析1例极低出生儿脐静脉的护理，现将护理报告如下。
1病例简介
患儿，男，2小时余，因“早产后气促发绀2小时余”于2016.2.15 22:00入院，患儿系G2P1 孕30+2周，因“双胎、胎膜早破”剖宫产，双胎老大，出生体重1350g，生后Apgar评分1-5分钟/8-8分，羊水清，胎膜早破9天，脐带及胎盘情况不详，生后不久即出现气促、呻吟，伴有发绀，进行性加重，予鼻导管吸氧下送至我院。入院查体：T35.0℃，P140次/分，R46次/分，BP46/23mmHg，反应差，鼻导管吸氧下肤色绀，经皮氧饱和度测定在75%左右，双眼瞳孔等大等圆，前囟平，呼吸促，伴有呻吟，可见三凹征，双肺呼吸音低，未闻及明显罗音，听诊心律齐，心音中，未及杂音，腹平软，肝肋下1cm，质软，脾肋下未及肿大，四肢肌张力偏低，生理反射欠完善，四肢末梢凉。入科后即予0.9%NS湿敷脐带，于2月16日行脐静脉置管术，术中先测定患儿脐肩距离，预测进入脐静脉插管深度，常规消毒铺巾后，分离脐动、静脉，选用3.5号脐静脉导管穿刺进入，进入脐静脉约7cm，回抽有回血后固定，术程顺利，术中生命体征平稳，术后及时复查胸片了解置管位置在8,9胸椎水平，予肝素1U/ml/h维持脐静脉以防堵管。2月23号因考虑脐静脉保留的有效期，行PICC置管后拔除脐静脉置管，拔管前常规做导管细菌培养，未检出阳性结果。入院第二天开始予小剂量开奶，观察能耐受奶量后予逐渐加奶至足量，入院73日后治愈出院。
2 术后并发症护理
2.1．脐出血的观察 拔管与插管时脐带结扎不紧、脱管未及时均能致脐出血。拔管后出血多因拔管时用力及用物准备不足引起的。因此必须加强术后出血的观察和护理：（1）插管成功后，正确把握缝扎的部位，打结的力度要适宜，打结过松易发生脐出血、脱管，过紧易发生输液不畅、阻塞。所以在缝扎过程中用5ml注射器抽吸来确定有无阻力和通畅，从而把握线扎的力度。（2）固定导管时保留脐带结扎绳，发现脐带有出血时通过收紧结扎绳来止血。（3）拔管时应备好结扎脐部的无菌物品，用血管钳固定脐部残端，缓慢拔出导管，必要时缝扎止血侧。（4）脐血管导管拔除后忌俯卧位，因为俯卧位时脐部出血不容易发现。
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2.2.血栓、气栓的预防和护理:在频繁的从脐静脉插管中取血做各种化验检查或供给药物时, 很容易造成血栓、气栓或导管堵塞等情况, 可引起肾栓塞、肠坏死等腹腔脏器的损害, 并且不易被发现[ 2] 。因此一旦怀疑有血栓形成，需要立即行床边超声检查，内科溶栓无效时需要外科介入取出栓子。在平时护理工作中做到： （1）严格遵守输液操作流程，保持脐静脉输液管路密闭状态，每班在更换注射器、输液管等操作前, 认真检查, 排出气体, 确保无空气进入，更换输液管道时用含肝素的生理盐水轻轻回抽检查血液回流情况, 确定导管是否通畅, 并用脉压冲管方式冲洗管腔，冲净导管壁及接头残留的血液以防血栓形成。（2）坚持24h不间断输液, 输液速度不低于每小时4ml，规定不在脐静脉导管处输血，尽量减少在脐静脉插管中取血，若必须从脐静脉导管中取血时，抽血后及时用含肝素生理盐水脉压式冲洗导管,以避免栓塞堵管和增加感染机会。（3）输注不同药物时用含肝素的生理盐水冲管，防止因药物配伍禁忌导致沉淀物生成堵塞导管。（3）输液过程中发现患儿出现面色发绀、呼吸困难应警惕空气栓塞，立即给予氧气吸入，置左侧卧位并头低足高，以便空气避开肺动脉入口。
2.3.感染的预防和护理:由于脐血管插管是侵入性操作，导管与外界相通，且超低出生体重早产儿免疫功能低下,各种治疗操作较多,极易发生感染。 因此,（1） 脐静脉置管时进行彻底的脐带消毒和皮肤准备，最大化无菌屏障。（2）护理时，严格执行无菌操作，每次接触患儿前后均要洗手、戴口罩。（3）观察脐部及其周围组织有无渗血、渗液、红肿，每天用聚维酮碘消毒脐部三次，与脐静脉导管连接的输液管、三通每24h更换一次。由于高温、潮湿环境有利于细菌繁殖[ 3] , 因此, 除检查脐部有无渗血、渗液, 有无红肿等情况外,不给脐部，温度适宜的环境中自然干燥结痂,并定期检查血常规、C反应蛋白等，一旦发现及时拔管，严防脐部感染。
3 小结
早产儿，尤其是（超）极低出生体重儿治疗周期长，需要较长时间的肠外营养支持，而外周血管导管很难长期保留，且不易耐受TPN等高渗性液体，输注时易出现药物外渗，严重时造成皮肤水泡、溃疡、皮下坏死等不良反应。此外，出生不久的早产儿肤薄，水肿明显，出生后即行PICC穿刺难度大，且新生儿专用picc导管不能用于取血标本和输血。但是脐静脉管腔粗，药物可直接由脐静脉注入通往右心房，可以保证药物准确、迅速注入体内，及时发挥药效。脐静脉置管可作为新生儿生后早期危重症救治首选的输液通路，尤其适用于重症新生儿的急救和换血疗法。但切记在穿刺过程及护理中做到严格无菌操作，细化护理妥善固定脐静脉，标识清楚并每班记录内置长度、检查导管回血情况，同时注意观察患儿各系统体征变化做到早期识别可能发生的并发症。但是脐静脉的保留时间不超过14天，不能作为中长导管使用，当达到治疗目的，病情好转，周围血管条件改善尽早拔除,以预防和减少并发症的发生。
参考文献
［1］ 张玉侠，新生儿血管通路的建立与管理，实用新生儿护理学, 2015：198
［2］李燕梅, 李汉勤, 李瑞琼.高危新生儿保留脐静脉插管的护理.南方护理学报, 2000, 7(1):13-14.
［3］周华, 许媛, 葛庆岗, 等.中心静脉插管相关性感染.肠外与肠内营养, 2000, 7(1):38-40.
论文作者:孙芳 朱双萍
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/11/30
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