（黑龙江省七台河市七煤医院 154600）
摘要：目的 探究外伤性骨折患者X线诊断漏诊原因及对策。方法 回顾性分析2015年3月～2018年12月在我院漏诊的48例因外伤所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通X线摄影，后经复查和/或CT检查并经临床确诊。结果 在漏诊的48例患者中，肋骨骨折31例，漏诊率64.6%；足踝7例，漏诊率14.6%；脊柱4例，漏诊率8.3%；膝关节3例，漏诊率6.2%；肘关节2例，漏诊率4.2%；骨盆1例，漏诊率2.1%。同时，对漏诊原因进行了粗略归纳，包括技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素等。结论 探究骨折X线漏诊常见原因，寻求克服漏诊的对策，对避免漏诊的发生，提高X线平片的检出率和降低漏诊率有重要意义。
关键词：X线摄影术；诊断；骨折；漏诊
ABSTRACT：Objective To explore the causes and Countermeasures of missed diagnosis in X-ray diagnosis of traumatic fracture. Methods A retrospective analysis was made on 48 cases of fracture caused by trauma which were missed in our hospital from March 2015 to December 2018. The fracture sites involved the chest，limbs and spine. All patients underwent X-ray photography for the first time，and then were reexamined and/or examined by CT and confirmed clinically. Results Among the 48 cases of missed diagnosis，31 cases were rib fracture，the missed diagnosis rate was 64.6%；7 cases were ankle and foot，the missed diagnosis rate was 14.6%；4 cases were spine，the missed diagnosis rate was 8.3%；3 cases were knee joint，the missed diagnosis rate was 6.2%；2 cases were elbow，the missed diagnosis rate was 4.2%；1 case was pelvis，the missed diagnosis rate was 2.1%. At the same time，the causes of missed diagnosis were roughly summarized，including technical factors，diagnostic factors，equipment factors，patient factors，clinician factors and so on. Conclusion Exploring the common causes of X-ray missed diagnosis of fracture and seeking countermeasures to overcome the missed diagnosis are of great significance to avoid the occurrence of missed diagnosis，improve the detection rate of X-ray plain film and reduce the missed diagnosis rate.
Key words：X-ray photography；diagnosis；fracture；missed diagnosis
骨关节损伤的X线诊断在放射科日常工作中占有很大比例，明确骨折有无，X线检查简单、便捷而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生。本文对外伤性骨折X线征象及漏诊原因进行探究，旨在借鉴漏诊经验教训，减少漏诊的发生，提高骨折的检出率。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2015年3月～2018年12月在我院诊治的48例骨折漏诊患者，患者临床症状均符合临床诊断标准，受伤原因包括车祸伤、击打伤、摔伤、砸伤等。男31例，女17例，年龄16～73岁，平均年龄43.4岁。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。
1.2方法
所有患者均因外伤在我院首诊，依据具体受伤部位和临床检查申请要求，采用DR进行常规投照体位X线平片检查。首次X线检查时间为伤后30min～3d。所有病例均经复查或转上级医院进一步检查后获得确诊，诊断时间为当日至3w。对转上级医院就诊者逐一进行随诊获得最终诊断结果。
2 结果
48例漏诊患者中，肋骨骨折31例（包括首次检查未发现和多发肋骨骨折部分漏诊），漏诊率64.6%；足踝7例，漏诊率14.6%；脊柱4例，漏诊率8.3%；膝关节3例，漏诊率6.2%；肘关节2例，漏诊率4.2%；骨盆1例，漏诊率2.1%。漏诊原因可大致归纳为技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素。
3 讨论
随着交通、建筑业等的快速发展以及人口流动的增加，创伤患者的数量也出现增长。普通X线检查目前仍是诊断外伤骨折最简单有效而且最常用的方法，不仅能判断骨折存在与否，还能明确骨折局部的病理改变，如错位、成角等，为临床诊疗提供重要依据。尽管目前X线投照设备有了空前的发展，特别是DR系统的广泛应用，使图像空间分辨力及后处理进一步提高，为临床诊疗提供了更为精确的影像资料，但DR平片仍然是多组织重叠投影，受多种因素影响，漏诊仍时有发生，可能会延误治疗、直接关系到患者的预后，甚至因为漏诊而引发医疗纠纷。骨折漏诊不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏诊原因，探索相应对策以减少漏诊的发生很有必要。
临床常见易漏诊的骨折主要存在如下共同特点：①骨折部位深在，常规X线平片各组织重叠较多，如骶髂关节周围和脊柱；②骨折部位解剖结构和组织成分复杂多样，常规X线检查因投照位置、投照角度所限无法充分显示解剖结构全貌，如腕舟骨、肋骨等；③隐匿性骨折；④骨折临床表现不典型。
3.1 骨折漏诊原因
3.1.1 技术因素 X线检查技术不规范是骨折漏诊重要原因。导致X线检查技术不规范、图像质量降低，既有客观方面原因也有主观方面原因。外伤患者摄片时被动体位多，投照位置不标准，骨折漏诊率增加。骨折部位和形态的不确定性，常规投照体位可掩盖部分较轻微骨折，此种情况在临床经常出现。此外，急诊摄片时，对照片质量容易放松要求，对一些曝光不足或曝光过度的X线片勉强诊断，增加漏诊几率。良好的投照条件、合适的投照位置是减少漏诊的前提。应当根据临床需求，灵活选择投照条件和投照位置。尤其对社区医院而言，依据患者具体外伤情况，选择有效投照体位可以有效减少骨折漏诊[2]。
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3.1.2诊断因素 阅片观察不够全面、细致，尤其是在患者多或照射部位较多时，阅片容易缺乏条理，受思维定势影响，例如多发骨折时，只满足于单一诊断，容易忽略其他部位骨折和同时存在的不明显骨折；对有关X线解剖认识不够，一些外形不规则、解剖结构特殊的骨关节，如手腕骨、足跗骨、肋骨等；对某些骨折的直接征象认识不足，不重视软组织的观察；特殊患者缺乏病史采集和体格检查，不了解患者的具体受伤机制和具体部位，诊断缺乏方向性和重点；不结合临床，当临床症状十分明显，功能障碍突出，X线诊断阴性时，未能及时提出恰当建议做进一步检查或短期内复查，或建议不全面。
3.1.3设备因素 骨折部位隐匿和X线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X线是平面图像，许多不规则骨及投照部位较厚时，重叠部位骨折可能会显示不清。如髋臼后缘骨折，即使在体位良好，曝光合适的X线片上也不易诊断。肋骨的不完全骨折或完全骨折对位好时，初期骨折线并不显示。有时，肺和纵隔正常结构以及与肋骨骨折重叠的肺内病变、腹腔肠管内容物，也可影响肋骨骨折的检出。文献报道肋骨骨折漏诊率26.5%[3]，本组资料显示，肋骨骨折漏阅比例最高，除投照角度外，多源于此原因；对于脊柱横突和棘突骨折，漏诊也是在所难免。
影像技术的快速发展，对骨折的诊断已不局限于普通X线检查，CT、MRI、超声均已先后应用于骨折的诊断，而且各有优势。例如，CT密度分辨率高，后处理功能强大，弥补了常规x线的不足[4]，可以从不同角度和方向显示骨折的部位、范围、移位以及其与周围结构的关系，明显提高了隐匿性骨折及解剖结构复杂、重叠部位骨折的检出率；MRI可明确有无细微骨折及骨挫伤，还可较好地判断关节及软组织损伤的有无和损伤程度。对于发生于骨盆、椎体、肋骨、四肢关节等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到普通X线影像的局限性，根据患者临床症状或体征而进一步行CT或MRI检查，避免临床漏诊出现[5，6]。因此充分认识可能出现的细微骨折至关重要。
3.1.4患者因素 骨伤患者往往因疼痛、酒醉、意识障碍、其他人为因素而不配合检查，因此不能提供良好投照体位甚至不能完成必要的检查。
3.1.5临床医师因素 由于临床医生的知识水平所限和不严谨的工作态度，往往会出现采集病史不够详细，临床资料的不准确和遗漏，误导放射诊断医生，或无法为放射科提供真正需要检查的部位和体位，导致漏诊。临床申请X线检查部位不规范、投照体位不规范有临床医生对X线检查体位不了解的原因，如胸部外伤仅检查胸部后前位片，也有态度方面的原因。临床医师不采纳影像医师所建议的必要的有针对性的进一步检查（如CT、MRI、超声等）也是导致漏诊的原因[7]。
3.2避免骨折漏诊的对策
3.2.1提高专业技术水平，增强责任心。提高专业技术水平是避免骨折漏诊最关键的因素，无论是X线投照技术还是诊断技术都至关重要。规范的投照操作，准确的投照体位、质量良好的X线片是正确诊断的前提，也是防止漏诊的关键。应根据投照部位选择适当体位和角度，如怀疑右侧后肋骨折，除投照正位片外，还应选择左后斜位；右侧前肋骨折，应选择左前斜位。对图像质量严格把关，不符合诊断要求的图像不勉强诊断；要克服粗疏的工作作风，培养严谨的工作态度，认真对待每一个患者、每一幅图像和每一份报告。对于因患者因素不能规范摄片的，要强调病情稳定后复查或建议进一步检查。
3.2.2加强相关业务学习，提高诊断水平。只有对正常骨骼的X线解剖和正常X线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。熟悉其他检查方法，了解各自的优势和不足。应遵循放射诊断的基本步骤和原则，全面观察、重点分析，避免定势思维干扰，诊断要客观，忌主观武断。健全集体阅片制度，避免个人阅片盲区。
3.2.3 结合临床，综合应用其他影像学检查。虽然X线作为骨折患者首选检查，但部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合。X线检查阴性并不能完全排除骨折，对于可疑骨折或X线未发现骨折而临床高度怀疑骨折者，应建议进一步检查或复查。CT或MRI多能发现X线平片不易发现的骨折或骨挫伤以及骨折周围情况，但CT检查并不能代替X线检查。X线片可显示整体的改变，可获得比CT检查更多的信息[8]。强调短期复查的重要性。临床某些早期细微骨折，有时CT及常规X线片上均未能显示，而于伤后2w左右摄片复查，可清楚地显示骨折线或早期骨痂形成[9]。此举既可以减少骨折漏诊率，也是防范医疗纠纷的重要举措。
3.2.4加强与临床医生和患者沟通，使临床医生熟悉各种X线投照体位所显示的解剖结构，进而使临床医生开出的X线检查单符合患者的病情需要。对可疑骨折患者提醒临床作出相应的处理。还可与临床医生共同结合对患者查体和问诊，对X线片进一步观察，有时可发现漏诊的骨折。规范临床医生申请单书写，提供有价值的临床信息，使放射科工作有针对性，确保最佳的照片质量，减少漏诊的发生，提出合理的诊断意见。
3.2.5收集、整理病史资料，建立随访机制。尤其对于初诊不能确诊的病例，通过随诊，可以了解患者随后的诊治经过及病变的演变过程，对相同或相似的病例进行归纳和总结，有利于总结经验，提高认识，提高诊断水平，预防和减少漏诊的发生，也可以为往后进行学术研究提供充分的素材。
总之，X线作为骨关节创伤最重要的影像学检查方法，在诊治过程中骨折漏诊不可避免，尤其是对微细骨折和隐匿性骨折，由多种因素所致。正确认识和分析漏诊产生的原因，积极采取相应的预防措施，最大限度避免漏诊，具有重要意义。
参考文献
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[9]赵立强.胸部创伤中肋骨骨折及血胸的紧急处理[J].中国临床医生，2005，33（12）：7-8.
论文作者:杜海燕
论文发表刊物:《航空军医》2019年5期
论文发表时间:2019/7/22
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