第四军医大学唐都医院 神经外科 陕西西安 710038
【摘 要】目的：探讨脑出血患者开颅术后预防下肢深静脉血栓形成的护理措施。方法：回顾性分析1243例脑出血开颅术后患者的临床资料，以患者意识状态和肢体肌力为处理依据，分别或综合应用肢体按摩，穿压力梯度长袜，使用间歇充气加压装置和静脉足泵，低分子量肝素进行预防等措施，有针对性的区别对待，个体化护理。结果：1243例患者，发生下肢DVT156例，发生率12.6%。156例中成功治愈113例(72.4％)、好转31例(19.9％)。结论：对于脑出血开颅后导致DVT形成的血流速度缓慢、血流粘稠度高、血液高凝状态、静脉壁损伤等因素加强预防护理，可以最大可能的地降低下肢DVT的发生。
【关键词】脑出血；下肢深静脉血栓；预防；护理
【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0324-02
Postoperation Nursing Experience of Preventing Deep Vein Thrombosis in Cerebral-hemorage Cases Treated with Crainoectomy
Feng Xiao-yun,Wu Yu-yan,Zhao Bin-fang,Zhang Bo,Jiang Juan,Tian Xiao-yan,
Jing Wen-ting,Zhang Ru,Hou Fang
深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下[1]。下肢深静脉血栓形成是脑出血患者可能发生的严重并发症之一，常可导致患者肢体功能恢复延迟或完全丧失，甚至因血栓脱落造成远隔器官如肺、肾、脑栓塞危及生命。神经外科手术后DVT发病率在24％左右[2]，国外报道下肢DVT每年新发病例超过25万[3]，若治疗不当，复发率高达20-50% [4]。所以，积极地预防和护理具有重要的临床意义。因此，早期预防或发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善DTV患者预后和生活质量。我院神经外科2008年1月至2014年1月收治的脑出血手术患者1243例，共发生下肢DVT156例，经过精心护理，取得良好的效果。现将我们的护理体会汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 1243例脑出血患者，男739例、女504例，年龄23-91岁，平均58.9岁。原发病：高血压脑出血969例，动脉瘤破裂脑内血肿形成94例，脑血管畸形出血77例，烟雾病3例，均于全麻下行骨瓣开颅手术。156例下肢DVT患者，男96例、女60例，年龄32-67岁，平均51.3岁。下肢DVT累及左下肢79例，右下肢73例，双侧受累4例。发现或确诊时间在术后3-21天，平均6.8d。156例下肢DVT患者通过彩色血管多普勒超声检查确诊。
1.2 临床表现 主要的症状有患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热，少有体温超过38.5℃。部分患者DVT没有典型的临床表现。
1.3 方法 对于手术后患者，如果没有下肢DVT的临床症状，患者病情允许的情况下，我们常规在术后第3天，第1、2、3、4周行下肢深静脉彩色多普勒超声检查，出现DVT的临床症状者随时检查。①对于意识清醒或嗜睡的患者，生命体征平稳24小时后即行械方法进行预防。根据肌力的不同，采用不同的方法：下肢肌力Ⅴ级、Ⅳ级者加强主动运动，辅助定时按摩；下肢肌力Ⅲ级者穿压力梯度长袜(GCS)，定时按摩，加强主动运动；下肢肌力0级、Ⅰ级、Ⅱ级者穿压力梯度长袜(GCS)，使用间歇充气加压装置(IPC)和静脉足泵(VFP)等，评估患者无高出血风险时给予低分子量肝素(LMWH)进行预防，使用6000单位，12h一次皮下注射，一般情况下应用14d。②对于昏迷患者，常规使用GCS， IPC和VFP等机械预防措施，评估患者无高出血风险时给予LMWH进行预防，剂量、方法同上。一旦DVT确诊后，①给予LMWH抗凝治疗，能经口服药使应用华法林，测定凝血酶原时间，国际标准化比值(INR)在2-3之间、凝血酶原时间是正常测定值的1.5-2.5倍为标准。抗凝时间待患者症状完全消失，恢复正常生活，一般3-6个月，方可停药。②溶栓治疗：可根据患者病情选择经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗。近期出血或用高出血风险患者禁忌溶栓治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首剂使用尿激酶100万单位，以后应用30万单位，每日1次，应用7-10d。③存在抗凝绝对禁忌证的DVT或肺血栓栓塞(PTE)患者及抗凝过程中发生DVT或PTE的患者，放置下腔静脉滤器(IVCF)预防PTE。④对于一些基础病情和出血风险不能进行溶栓的PTE患者应用导管机械粉碎或抽吸血栓的方法治疗。⑤对于一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，在溶栓禁忌和其他治疗无效时，行血栓切除术。
1.4 疗效判断标准 ①治愈：症状体征消失；长时间站立或行走后肢体无肿胀；下肢深静脉彩色多普勒超声检查：深静脉通畅且无返流。②好转：症状体征消失；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；下肢深静脉彩色多普勒超声检查：深静脉通畅但瓣膜功能被破坏，有轻-中度返流。
1.5 结果
1243例患者，发生下肢DVT156例，发生率12.6%。156例中成功治愈113例(72.4％)、好转31例(19.9％)、自动出院12例(7.7％)。
2 护理
2.1 预防 对术后清醒患者，鼓励并督促早期适当床上活动，病程恢复期鼓励患者尽早下床活动；对不能活动的患者，卧床期间每2小时翻身1次，肢体抬高2O-30。，这样体位可以使股静脉呈松弛不受压状态，有助于静脉回流[5]。定时做下肢按摩，由下向上转动脚踝，按摩比目鱼肌肉和腓肠肌，推动髌骨，挤压大腿肌肉等，每日20次，每次3-5分钟，以促进下肢血液的回流。保护血管，减少损伤，避免血管内膜损伤，减少和避免病人双下肢静脉穿刺，因下肢的DVT发生的率是上肢的2倍[6]。尽可能避免在同一部位、同一静脉反复穿刺输液，最好不选择下肢静脉进行输液，尤其是偏瘫侧下肢。静脉穿刺时应选血管小分支，使用小针头，力求一次成功，拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成，输液时要注意肢体保暖，输液过程中注意无菌操作，防止各种微粒进入静脉通道形成微栓[7]。对于昏迷患者，常规使用IPC和VFP等措施，方法为连续使用，每天2次，每次1小时，可连续使用直到病人可下床走动，极大地降低了发生DVT的风险。
2.2 防止血流缓慢 避免膝下垫枕及过度伸展下肢，防止加重静脉回流不畅。发生DVT者患肢高出心脏平面20-30cm[8]。及时使用GCS， IPC和VFP等，使小腿肌肉间断性受压迫以加速下肢静脉回流，减轻肿胀，加强保暖。禁止热敷、按摩、患肢反复穿刺，防止PTE[9]，多被动运动。
2.3 病情观察 严密观察生命体征的变化、皮肤的颜色和肢体肿胀程度、局部疼痛的性质等，当这些症状明显时可提示患者发生下肢DVT。DVT形成后，每天测量双下肢周径，膝上15cm，膝下l0cm，做好记录，观察肢体消肿情况，注意观察患肢血供、肤色、足背动脉搏动、皮温情况，正常情况下患侧皮温与健侧肢体相比不超过3℃[10]。注意观察高危人群肺栓塞的表现，一旦发现立即将患者平卧并给予高浓度吸氧，及时通知医生处理，同时警惕脑栓塞的发生。在溶栓抗凝的过程中，注意患者病情的变化，预防出血，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等，定期查凝血功能，一旦出现异常，及时报告医生。
2.4 饮食 适当多饮水，给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、富纤维素饮食，保持大便通畅，以免过度用力腹压增高影响下肢静脉回流。
2.5 健康宣教 告知患者及家属早期进行肢体功能康复锻炼的方法及重要性，让患者及家属了解监测的目的及方法，做好患者的术后指导及心理护理。
3 小结
Vichow提出：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。通常情况下，脑出血手术后并发下肢DVT形成原因可能与下列因素有关：长期应用脱水剂，使血容量减少，血液粘度增高；患侧肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅；患者卧床时间长，肢体不能活动导致血流缓慢；有静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成。我们收治的1243例脑出血患者手术后，经过精心护理，发生下肢DVT156例，发生率12.6%，低于文献报道，考虑与以下因素有关：我们以患者意识状态和肢体肌力为处理依据，分别或综合应用肢体按摩，穿压力梯度长袜，使用间歇充气加压装置和静脉足泵，评估患者无高出血风险时给予低分子量肝素进行预防等措施，有针对性的区别对待，强化了个体化护理。护理过程中注意静脉血管的保护，强化肢体静脉血管的血液回流措施，严密观察病情，依据病情变化及时处理，强调尽可能早的进行肢体功能康复锻炼，加强健康宣教，患者及家属依从性良好，从而最大可能的地降低了下肢DVT的发生。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会.重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南[J].中国危重病急救医学,2009,21(9):514-517.
[2]王玉琦,叶建荣.血管外科治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,2003,217.
[3]Sharafuddin M J,Sun S,Hobalah J J,et a1.Endovascular management of venous thrombotic and occlusive disease of the lower extremities[J].J Vasc Intervent Radiol,2003,14(4):405.
[4]Meissner M H.Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis and the venous registry[J].Rev Cardiovas Med,2002,3(Suppl 2):53.
[5]董咏梅,张若,陈聪,等.间歇充气装置辅助预防下肢深静脉血栓形成的疗效观察与护理[J].护士进修杂志,2008,29(12):1092-1093.
[6]邱贵兴,戴克戎,杨庆铭,等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成----深静脉血栓形成的预防座谈会纪要[J].实用骨科杂志,2005,10:636-640.
[7]孟娜,张栋.下肢深静脉血栓形成护理体会[J].中华现代护理学杂志,2007,4(21):964.
[8]胡大一,马火生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社,2002:561.
[9]文海兰.下肢深静脉血栓护理[J].中华中西医杂志,2008,9(7):2553.
[10]黄俊荣,辛绍伟.血管腔内置管治疗下肢深静脉血栓的护理研究[J].中华实用医药杂志, 2004,3(12):1152.
论文作者:冯小云,吴玉燕, 通讯作者,赵彬芳,张博
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：下肢论文; 静脉论文; 患者论文; 肢体论文; 脑出血论文; 血管论文; 多普勒论文; 《中医学报》2015年8月论文;