高敦明1 李敬平2 邓贵锋3
（1湖北省建始县中医医院麻醉科 444400）
（2湖北民族学院附属民大医院麻醉科 445000）
（3湖北省巴东县人民医院麻醉科 444300）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0218-01
目前，椎管内阻滞被公认为是分娩镇痛（LPR）的“金标准”，其药物选择以局麻药配伍阿片类药物最受欢迎。DEX鞘内注射可安全有效地优化椎管内阻滞麻醉效果[1]，但关于DEX用于LPR的适宜剂量的研究较少。本研究拟观察鞘内注射不同剂量DEX用于LPR的效果和安全性。
1 资料和方法
选择60例单胎足月初产妇，ASAI级，志愿分娩镇痛。采用随机数字表法，将产妇随机分为3组（A，B，C；n=20）。宫口开至（2～3）cm，VAS评分≥5分时进行LPR，快速输注复方氯化钠注射液300ml后，行L2-3腰硬联合阻滞，鞘内注射等比重0.125%布比卡因2.5mg配伍DEX2.5ug（A组）、5ug（B组）、7.5ug（C组）。产妇VAS≥5分时，经硬膜外给予首剂1%利多卡因5ml，0.1%布比卡因10ml，然后连接电子镇痛泵，泵内配方：1mg/ml布比卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液200ml。背景输注率5ml/h，按需指令给药5ml，锁定时间5min，限量40ml/h。疼痛管理以VAS≤3为目标，宫口开全时暂停镇痛泵，第三产程需缝合会阴切口时则继续镇痛。
于镇痛开始后5、10、15、30、60、120min、宫口开至（7～8）cm、宫口开全（T1～T8）时记录产妇VAS、OAA/S、Bromage评分、MAP、HR、SpO2及基线胎心率、宫缩强度及新生儿Apgar评分，记录不良反应。产后24h评价产妇满意度（百分制），产后48h、产后6周随访母乳喂养≥10次/天的情况。
计量资料采用（x-±s）表示，采用t检验或单因素方差分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组产妇感觉阻滞平面达到T10的起效时间以C组最短，C组有2例阻滞平面达到T8。镇痛1h内所有产妇VAS评分均≤3分。硬膜外首剂给药时间、首次自控给药时机以C组更迟，镇痛泵内药物消耗总量以A组更多（表1）。
2.2 3组镇痛15min时静评分OAA/S（3～4）分的产妇分别有2、5、11例，其余均为5分（X2=10.0，P=0.007）；Bromage评分1级分别有2、3、6例持续1.5h，C组例3级持续2.5h，其余产妇均为0级（X2=10.188，P=0.006）。3组最低MAP降至（75～80）mmHg的产妇分别有2、5、8例，其余产妇均（80～90）mmHg（X2=4.8，P=0.09）；3组最低HR降至（60～65）次/分的产妇分别有3、6、9例，其余产妇均为（65～85）次/分（X2=17.8，P=0.0001）。
2.3 3组产妇各产程、胎心率及宫缩强度均在正常生理范围内；分别有1、2、2例产妇行剖宫产，2、3、2例行器械助产（X2 =0.625，P=0.732）；B、C组各有1例新生儿1minApgar评分7分，其余新生儿1min及5minApgar评分均为（9～10）分；产妇满意度均≥90分；母乳喂养成功率分别为75%%、80%、75%（X2 =0.186，P=0.911）。
表1 各组产妇布比卡因分娩镇痛的量效关系比较
3 讨论
本研究结果显示，随着鞘内DEX注射剂量的增，镇痛效果趋于完善，感觉阻滞达到T10的时间缩短，感觉阻滞维持时间延迟短，硬膜外首剂镇痛持续时间延迟，且硬膜外药物总消耗量轻度减少。文献[2]报道，DEX 5μg复合布比卡因可显著改善腰麻麻醉效果[1]。动物实验[3]证实鞘内DEX能改善0.5%左旋布比卡因的脊麻效果；另一动物实验表明[3]发现，（3～10）μgDEX鞘内注射无神经毒性作用。结合预实验，本研究选择DEX鞘内剂量为（2.5～7.5）μg。
DEX鞘内注射的镇痛的可能机制包括：①脊髓机制：激动脊髓后角α2肾上腺素能受体，阻断产痛向脊髓上传导；②脊髓上机制：激动脑干蓝斑核α2受体，产生镇静、催眠、抗焦虑作用，减轻产痛相关不良情绪反应。本研究中的结论可能还与DEX和布比卡因的协同作用有关。
DEX鞘内注射对母婴的安全性尚不清楚。本研究表明，随着鞘内DEX剂量的增加，发生MAP、HR降低的风险增加，镇静水平加深，但均在正常生理范围内。这一方面与预防性输注晶体液、控制阻滞平面在T10以下及布比卡因剂量较小有关；另一方面也提示应警惕子宫胎盘循环血流随体循环阻力降低而降低。本研究中未发生显著的胎儿及新生儿抑制，可能与DEX脂溶性较高，在胎盘被大量吸收而减少进入胎儿体内有关，与DEX静脉或硬膜外输注LPR的结论相似[3]。
综上所述，鞘内注射DEX配伍2.5mg等比重布比卡因LPR，能获得完善的镇痛效果，且不增加胎儿和新生儿的不良反应。在不增加产妇心血管抑制的情况下，5μg可能是最佳剂量。
参考文献
[1]Solanki SL, Bharti N, Batra YK,et al.The analgesic effect of intrathecal dexmedetomidine or clonidine, with bupivacaine, in trauma patients undergoing lower limb surgery: a randomised, double-blind study [J].Anaesth Intensive Care.2013Jan;41(1):51-6.
[2]Erdivanli B, Altun M, Sezen OK, et al. Anti-nociceptive, analgesic and pathohistological effects of intrathecal dexmedetomidine and bupivacaine in rats.Rev Bras Anestesiol. 2013 Mar-Apr;63(2):183-7.
[3]解轶，黄绍强.右旋美托嘧啶应用于产科麻醉的现状与前景.上海医学，2011；34（4）：316-319.
论文作者:高敦明1,李敬平2,邓贵锋
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
标签：产妇论文; 卡因论文; 剂量论文; 麻醉科论文; 评分论文; 新生儿论文; 均为论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;