高 敏
陕西省西电集团医院麻醉科 陕西 西安 ７１００７７
【摘要】 目的 探讨地佐辛联合小剂量丙泊酚对小儿全麻苏醒期躁动的影响.方法 选择１００例在全麻条件下行扁桃体或腺样体摘除术的小儿患者作为研究对象,将其随机分为对照组与观察组,每组５０例.所有患儿均进行七氟醚联合瑞芬太尼麻醉,其中对照组患者手术结束前１５min静脉注射０．１mg/kg地佐辛,观察组患儿手术结束前１５min静脉注射０．１mg/kg地佐辛后,静脉注射１mg/kg丙泊酚.比较两组患儿平均手术时间、苏醒时间、苏醒后VAS疼痛评分、苏醒后躁动评分、镇静满意率以及不良反应发生率情况.结果 观察组患儿苏醒后躁动评分显著低于对照组患儿(P＜０．０５);苏醒时、苏醒后１３min、３０min的镇静满意率显著高于对照组患儿(P＜０．０５);观察组患儿苏醒后恶心呕吐的不良反应发生率显著低于对照组患儿(P＜０．０５).结论 地佐辛联合小剂量丙泊酚对于小儿全麻苏醒期躁动具有显著的效果,能够明显降低患儿苏醒后的躁动反应,值得临床推广使用. 【关键词】 小儿全身麻醉; 躁动反应; 地佐辛; 丙泊酚【Abstract】Objective:Toinvestigatetheeffectofdezocinecombinedwithsmalldoseofpropofolonemergenceagitationinchildren．Methods:１００casesofpediatricpatientswiththeconditionofgeneralanesthesiawererandomlydividedintocontrolgroupandobservationgroupwith５０casesineachgroup．Allpatientswereofsevofluranecombinedwithremifentanilanesthesia,thecontrolgroupofpatientswithendbefore１５minintravenousinjectionof０．１mg/kgofdezocine,patientsintheobservationgroupattheendoftheoperationbefore１５minintravenousinjectionof０．１mg/kgofdezocine,intravenousinjectionofpropofol１mg/kg．Theaverageoperationtime,recoverytime,VASpainscore,restlessscore,ZhenJingsatisfactionrateandadversereactionratewerecomparedbetweenthetwogroups．Results:thescoresoftheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P＜０．０５);thesedationsatisfactionrateof３０minand１３minweresignifiＧcantlyhigherthanthoseincontrolgroup(P＜０．０５)．Theincidenceofadversereactionsinobservationgroupwassignificantlylowerthanthatincontrolgroup(P＜０．０５)．Conclusion:dezocinecombinedwithsmalldoseofpropofolinpediatricanesthesiaemergenceagitationhassignificanteffect,cansignificantlyreducethechildrenintherecoveryaftertheagitatedreaction,itisworthforclinicaluse．【Keywords】pediatricgeneralanesthesia;restlessness;Zosin;Propofol 【中图分类号】R６１４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５３３－０２
七氟醚是小儿全麻外科手术中主要使用的吸入型麻醉药物,其肝肾作用小,血/气分配系数低,麻醉诱导、麻醉深度以及清醒速度更易控制,血流动力学稳定,而且对呼吸道无刺激,也无特殊的气味,很少会引起支气管痉挛或喉痉挛,小儿的耐受性更好.但随着七氟醚在小儿外科手术麻醉中的广泛使用,越来越多的临床实践发现患儿使用七氟醚进行全麻时很容易发生苏醒期躁动,其发生率高达５５％.全麻苏醒期躁动是发生于小儿全麻苏醒期的意识和行为分离的精神状态,患儿主要表现出哭喊、呻吟、手脚乱动、语无伦次、无法安抚、无法辨认熟悉的食物和人、定向障碍等症状,严重者还会将尿管、输液管等治疗设备和器械拔除或关闭.苏醒期躁动对患儿的生理上的伤害不容忽视,本研究主要是对地佐辛联合小剂量丙泊酚对小儿全麻苏醒期躁动的影响进行探讨和分析,现将具体结果报道如下.
１ 资料与方法１．１ 一般资料 选择２０１３年７月－２０１５年６月在我院行全麻条件下的扁桃体或(和)腺样体摘除手术的患儿１００例作为研究对象,将其随机分为对照组和观察组,每组５０例.纳入标准:ASAⅠ－Ⅱ级;无心、肝、肾等重要器官疾病,无凝血功能障碍;年龄３－８岁;无精神疾病以及认知障碍.其中对照组中男２８例,女２２例,年龄３－８岁,平均４．３±１．６岁,ASAⅠ级４２例,Ⅱ级８例;观察组中男３３例,女１７例,年龄３－８岁,平均４．４±１．３岁,ASAⅠ级３９例,Ⅱ 级１１例.两组患儿在一般资料比较方面差异无统计学意义(P＞０．０５).
１．２ 麻醉方法 手术前８h所有患儿禁食禁饮,进入手术室前０．５h肌肉注射０．０１mg/kg阿托品,常规检测心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO２),插管后监测吸入和呼出的气体中七氟醚的浓度.麻醉诱导:面罩下吸入七氟醚,首先使用７％的七氟醚通入回路中３－５min,将面罩的出口堵塞,反复挤空呼吸囊,将麻醉气体充入到呼吸回路中,患儿佩戴面罩,深呼吸,欺辱七氟醚(７％,氧流量为５L/min),待睫毛反射消失后,降低七氟醚含量,建立静脉通路,静脉推注０．０５mg/kg咪达唑仑＋４μg/kg芬太尼＋０．１mg/kg维库溴铵,气管插管顺利,进行机械通气,维持呼气末CO２分压在３５－４５mmHg范围内.麻醉维持:手术开始后再次静脉注射０．１mg/kg维库溴铵＋２μg/kg芬太尼,吸入２－３％的七氟醚以维持麻醉,适当调控七氟醚的吸入浓度,以手术和术后患儿心率和收缩压无明显差异.对照组患者手术结束前１５min静脉注射０．１mg/kg 地佐辛,观察组患儿手术结束前１５min静脉注射０．１mg/kg地佐辛后,在手术结束时静脉注射１mg/kg丙泊酚.手术结束后待七氟醚＞０．６mac,患儿自主呼吸恢复,潮气量呼吸频率恢复良好时将患儿送入麻醉监护室内等待清醒.
表１ 两组患者手术时间、苏醒时间、拔除喉镜时间、苏醒期躁动停留时间比较(min,X±s)
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１．３ 观察指标(１)手术时间.(２)苏醒时间.(３)苏醒时、苏醒后１５min、３０minVAS疼痛评分.(４)苏醒后镇静满意率:采用Comfort镇静评分评价患儿苏醒时、苏醒后１５min、３０min的镇静程度,共包含８各项目,每项目评分１－５分,总分２７－４０ 为躁动;１７－２６为轻度镇静;８－１６为深度镇静.(５)苏醒后躁动评分:采用小儿麻醉苏醒期躁动评分表(PAED)评价患儿苏醒时、苏醒后１５min、３０min的躁动程度,共包含５各项目,每项目评分０－４分,总分越高表明苏醒期躁动反应越大.(６)苏醒期恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率.１．４ 统计学分析 采用SPSS２０．０软件对记录所得的数据进行统计学分析,采用表示计量资料,组间比较进行t检验;采用百分率表示计数资料,组间比较进行X２ 检验,P＜０．０５表示差异显著.
２ 结果２．１ 两组患者手术时间、苏醒时间、拔除喉镜时间、苏醒期躁动停留时间比较两组患者手术时间、苏醒时间、拔除喉镜时间、苏醒期躁动停留时间比较具体见表１．根据表１可知,两组患者手术时间、苏醒时间、苏醒期躁动停留时间比较无显著差异(P＞０．０５).２．２ 两组患者苏醒期间疼痛评分比较 两组患者苏醒期间疼痛评分比较具体见表２．
表２ 两组患者苏醒期间疼痛评分比较(分,X±s)
根据表４可知,观察组患儿苏醒期间躁动评分显著低于对照组患儿(P＜０．０５).２．５ 两组患儿苏醒期间不良反应发生率比较 对照组患儿苏醒期间９例患儿发生恶心呕吐的,发生率为１８．０％;观察组患儿苏醒期间２例发生恶心呕吐,发生率为４．０％,两组患儿不良反应发生率比较差异显著(X２＝９．１４２,P＜０．０５).
３ 讨论全麻期躁动是接受全麻手术后患儿在苏醒期出现的常见并发症,主要表现为哭喊、呻吟、手脚乱动、无法安抚、无法辩证熟悉的人或物等意识和行为分离的精神状态[１].这种并发症常会出现在接受扁桃体摘除术和甲状腺切除术的患者中.小儿全麻期躁动发生在临床中发生比率较高,尤其是地氟烷和七氟醚等新型短效吸入型麻醉药的广泛应用[２].全麻期躁动会严重影响患儿的预后,给患儿造成生理伤害,因此需要临床麻醉工作者的关注.
目前,小儿全麻期躁动的发生机制尚不清楚,有可能是因为患儿苏醒过快,中枢的恢复时间不同,皮质下中枢在患儿大脑皮质仍处于抑制状态下时已经被释放,出现功能完整性缺失的中枢局灶敏化,从而影响患儿反应和处理感觉.儿童尤其是学龄前儿童的自控能力较差,在某些有害刺激的作用下,中枢神经系统过度兴奋,导致术后躁动[３].临床普遍认为小儿全麻后苏醒躁动并不是由单一的病因引起的,而是患者年龄、麻醉前用药、术前焦虑、父母陪伴、陌生环境快速苏醒、术后疼痛、手术等多种因素共同作用的结果.同时,有研究发现吸入七氟烷进行全麻的患者术后发生躁动的几率较高,且发生率与七氟烷吸入时间成正比[４].关于七氟烷全麻引起术后苏醒期躁动的机制尚不清楚,有可能是由于神经系统被七氟烷麻醉后不同步的恢复导致小儿对所处的环境具有更高的敏感性.
小儿全麻苏醒期躁动的处理与其症状的严重程度和持续时间有关.大部分自限性躁动通常不需要处理,会随着时间推移而消失,但对于持续时间超过４８h且较为严重的躁动,则需要积极采取有效的措施进行预防和治疗,主要的治疗药物包括阿片类镇痛药物、苯二氮卓类、镇静催眠药等.同时需要鉴别诊断和对症治疗,保证安全舒适的苏醒环境,维持正常体温,父母陪伴,适当的镇痛药物等都可以减少术后苏醒期躁动的发生[５].地佐辛是一种对K 受体有激动作用,部分激动μ受体但不产生典型μ受体依赖的阿片受体混合激动－拮抗剂.地佐辛具有的轻微的镇静作用,可使得呼吸和循环系统处于更稳定的状态下,在一定程度上缓解患儿的躁动发硬和疼痛感.地佐辛能够松弛胃肠道平滑肌,从而降低术后出现恶心呕吐等不良反应的发生率,同时,其引起的嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留、头晕、头痛等并发症要明显轻于芬太尼、舒芬太尼等阿片类镇痛药物和曲马多等药物.丙泊酚则是一种起效迅速、安全性高、半衰期短、体内无蓄积、镇静深度稳定、苏醒快、后遗症少的短效麻醉药物,广泛应用于麻醉诱导、麻醉维持以及重症患者的镇静方面.同时,有研究证明,丙泊酚对于全麻苏醒期躁动反应的减少也具有一定的效果,可能是抑制中枢系统的γ－氨基丁酸系统延长苏醒时间,恢复脑功能协调,从而减少躁动的发生.但对于丙泊酚减少全麻患儿苏醒期躁动的结果不同专家具有不同的意见.有学者研究指出术前静脉注射丙泊酚或者使用丙泊酚进行麻醉维持能够显著降低患儿苏醒期躁动反应,但也有学者指出丙泊酚并不能减轻术后躁动反应[６].本研究结果显示,对照组患者手术结束前１５min静脉注射０．１mg/kg地佐辛,观察组患儿手术结束前１５min静脉注射０．１mg/kg地佐辛后,在手术结束时静脉注射１mg/kg丙泊酚.两组患者手术时间、苏醒时间、苏醒期躁动停留时间比较无显著差异(P＞０．０５);两组患者苏醒期间疼痛评分比较无显著性差异(P＞０．０５);观察组患儿苏醒期间镇静满意率评分显著高于对照组患者(P＜０．０５);观察组患儿苏醒期间躁动评分显著低于对照组患儿(P＜０．０５);观察组患儿苏醒躁动期间等不良反应发生率显著低于对照组患儿(P＜０．０５).
综上所述,地佐辛联合小剂量丙泊酚对于小儿全麻苏醒期躁动具有显著的效果,能够明显减轻患儿的躁动反应,值得临床推广使用.
参考文献[１] 中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会．儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(２０１３版)[J]．中华儿科杂志,２０１４,５２(３):１８９－１９３．[２] 李俊明,邵建林,衡新华．七氟烷与异氟烷对治疗小儿麻醉苏醒期躁动的比较[J]．昆明医学院学报,２０１１,３２(１):７７－７８．[３] 赵煜毅,邱建磊,吕明波,等．开胸手术中氟比洛芬酯联合地佐辛麻醉减轻术后烦躁效果观察[J]．山东医药,２０１４,５４(１４):７８－７９．[４] 陶清,王守义,王明,等．地佐辛复合丙泊酚对腹腔镜胆囊切除患者苏醒期躁动的影响[J]．临床医学,２０１３,３３(５):１３－１５．[５] 耿武军,唐红丽,黄乐丹,等．地佐辛注射液对全麻苏醒期躁动及疼痛的影响[J]．解放军医学杂志,２０１２,３７(５):５０８－５１０．[６] 牛江涛,高昌俊,孙绪德．地佐辛在预防全麻苏醒期躁动的临床效果观察[J]．中华全科医学,２０１３,１１(３):３５９,４２２．
论文作者:高敏
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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