武汉亚洲心脏病医院 武汉 430022
肺动脉高压为慢性严重致命性疾病，主要特点为肺血管压力和阻力增高，表现为进行性呼吸困难和运动受限，最终致右心功能衰竭而死亡。由于肺动脉压升高可出现右心衰竭，可见颈静脉怒张，肝肿大，腿部和踝部水肿。肺动脉压≥80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为重度肺动脉高压，最终导致患者因右心衰竭死亡。[1]该病治愈率难，病死率高，在治疗上目的在于解除肺血管阻塞，降低肺动脉压，改善患者缺氧症状。本科室于2014年7月收治一例先心术后伴重度肺动脉高压的患儿，给予对症支持治疗及新型药物瑞莫杜林治疗后获得明显临床效果。现报告如下。
1.病例介绍
患儿，男，10岁8个月。先心术后6年余，喘气乏力1年余，加重1周入院。患儿出生即发现患儿“紫绀”于当地医院就诊，2008年于武汉市协和医院就诊，诊断：“先天性心脏病 大动脉转位”，行大动脉调转术，手术顺利，术后一般情况可。于2013年开始患儿出现活动后喘气乏力不适，伴双下肢及眼睑水肿，活动能力差，活动几十米即喘气明显。于2013年6月来我院门诊就诊，考虑为术后肺动脉高压，给予强心（地高辛）、降肺压（波生坦）、利尿（速尿、安体舒通）等治疗后，水肿较前好转后出院。2014年7月7日患儿间断出现双下肢水肿，口服利尿剂效果不佳，体力活动较前有所下降。为进一步治疗来我院治疗。入院查体：T36.3℃ R20bpm P88bpm 单肢血压[mmHg]：左上：100/60；左下：110/70；单肢SPO2：左上：92%；左下：94%神志清楚，双侧下眼睑水肿，口唇及四肢末梢轻度紫绀，无杵状指（趾），双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，胸前区可见长约10cm陈旧手术疤痕，心界扩大，HR88bpm，律齐，P2亢进，A2<P2，胸骨左缘第3肋间可闻及2-3/6级收缩期杂音，传导局限，腹软，肝右肋下3cm，质韧，脾肋下未触及，周围血管征阴性，双侧足背动脉搏动正常。双下肢轻度水肿，右下肢为甚。.辅检资料：我院心脏超声：室水平双向分流，右心明显扩大，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻-中度反流，重度肺动脉高压。患儿入院行右心导管检查示肺动脉压力88/15/39mmHg，Qp：Qs=0.88，全肺阻力1399达因.厘米-5.秒，吸氧后肺动脉压力86/12/37mmHg，Qp：Qs=0.81，全肺阻力1156达因.厘米-5.秒，也提示患儿肺动脉高压重。治疗计划：给予多巴胺等强心利尿、扩管降肺压等对症治疗。
2护理
2.1心理护理 重度肺动脉高压目前无法根治，需长期治疗，有猝死的风险，家属及患儿产生高度紧张、焦虑不安、恐惧的心理。责任护士通过经常与患儿及家属交流了解其担忧，及时给予安慰及鼓励，并给予疾病相关知识的宣教。
2.2维持患儿正常的呼吸功能改善缺氧状况。患儿重度肺动脉高压，肺循环阻力增高，明确低氧血症，因为缺氧引起低氧性肺血管收缩反应，加速疾病的进展。改善缺氧有利于降低肺动脉压力，改善右心功能。患儿活动后易踹气，护理措施上给予患者采取半卧位或高枕卧位，持续低流量双鼻导管吸氧1-2L/min。保持血氧饱和度在95％以上。用氧气治疗过程中，密切观察患儿胸闷憋气症状有无改善，每天更换湿化瓶，定期更换吸氧管，保持鼻导管通畅，观察鼻腔黏膜有无损伤。指导患儿正确用氧的方法及注意事项。遵医嘱监测血气分析，关注氧分压。
2.3休息与饮食 患儿重度肺动脉高压，明确低氧血症，活动后气短，心功能Ⅲ级需要绝对卧床休息，降低心脏的耗氧量，减轻心脏负荷。在护理措施上做好生活护理，保持床单位清
洁、舒适，经常用温水擦身，促进皮肤血液循环。心功能Ⅱ级时再逐渐的床旁活动。保持病室安静，每日定时通风消毒。减少探视，避免交叉感染。一般给予高热量、高维生素、富含优质蛋白质、低盐、低糖饮食。避免辛辣、刺激性食物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4用药护理
2.4.1应用利尿剂的护理。为消除患儿体内的水肿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，降低肺动脉压力，给予利尿剂。护理措施上予限制患儿水的摄入，准确记录24 h出入量，每日监测体重变化。观察双下肢水肿是否有所减轻，定时监测患儿血电解质，避免发生电解质紊乱，血容量不足。安全合理用药，观察用药效果。
2.4.2应用抗凝药物的护理。密切观察患儿治疗中用药不良反应、出血倾向。患儿有无皮肤黏膜淤血、牙龈出血、黑便等症状。进行各种穿刺时，嘱其长时间按压。定期检测INR，根据INR结果调整华法林的剂量。
2.4.3关于瑞莫杜林的护理 护士应加强药品知识的学习，具备一定的药理知识，不仅应包括临床技能培训，还应熟悉药物的剂量、作用、不良反应、禁忌证，了解药代动力学及患儿的生理变化，掌握专科用药知识。瑞莫杜林为商品名，通用名称为曲前列尼尔注射液，属于前列环素类药物。该药主要用于治疗肺动脉高压，减轻肺动脉高压引起的相关症状，主要包括肺动脉高压分级2~3级的原发性和遗传性肺动脉高压、先心病引起的肺动脉高压以及结蹄组织病相关的肺动脉高压。价格昂贵。给药途径分为静脉给药和皮下给药。静脉给药必须用0.9%生理盐水稀释，使用深静脉静脉泵入。稀释后常温保存48小时，遵医嘱每6小时调整静脉泵入的速度。皮下给药不需要稀释，但需要使用特殊胰岛素泵持续泵入，药液配置好后常温保存72小时，遵医嘱每4小时调整皮下静脉泵入速度，直至达到病人耐受剂量。不良反应常表现为恶心呕吐，颜面潮红，头痛头晕，低血压，穿刺点部位疼痛，坐卧不安，皮疹，瘙痒。大部分为自限性，在降低剂量或停止使用后消失。瑞莫杜林可致肝肾功能不全，需定期监测肝肾功能。患儿使用瑞莫杜林后常感颜面潮红头晕恶心呕吐，应注意做好患儿安全护理。观察记录患儿呕吐的量性质频率，防止误吸。由于用药后血压降低，注意严密观察生命指征变化，随时监测血压变化。同时，根据患儿状态遵医嘱及时减小剂量，一般降低剂量后，症状消失。
2.5.胰岛素泵的护理
2.5.1加强护士科学规范化培训 首先采用护士集体讲课、个别护士指导、操作示范、自学胰岛素泵说明书等，了解掌握胰岛素泵的工作原理，安装方法、操作流程、程序设置，保养及维护、各种故障报警的紧急处理技术流程等。同时为患儿及家属解释胰岛素泵使用等问题，以床旁一对一的方式为主，同时发放瑞莫杜林专业宣教的小册子以及胰岛素泵使用方法等相关知识以取得配合。
2.5.2规范胰岛素泵应用的护理流程 胰岛素泵安装前对肺动脉高压知识和胰岛素泵的认识程度、心理状况等进行全面评估，并根据患儿的个体情况进行个体化指导及调整，使患儿及家属能正确认识胰岛素泵的治疗作用，积极主动地配合治疗与护理。向患儿或与家属解释使用胰岛素泵的注意事项，并签署《胰岛索泵使用知情同意书》。胰岛素泵安装时根据医嘱和胰岛泵的设置模式设定胰岛素泵的各项参数。
2.5.3持续皮下静脉泵入的护理
为了更规范、正确地使用胰岛素泵，我们设计了记录瑞莫杜林使用情况的记录表，作为每天护士交班的一个常规项目，记录每天查房内容包括剂量调整时间速度，注射部位有无红肿、硬结、触痛、皮肤搔痒等现象，针头有无脱落，管道是否通畅完好。余量的记录与泵上显示是否一致。
3出院指导
携带胰岛素泵治疗的患儿，一般在医院经过短暂的护理后出院，进入漫长的家庭护理阶段，因此，健康教育就显得及其重要：
3.1外出时注意保暖，避免感冒，尽量不去人群密集的地方.加强营养，规律生活，有充足的睡眠，心情舒畅，避免过度劳累，活动量可量力而行。
3.2详细交代携带胰岛素泵的注意事项，如胰岛素泵的携带方法，输注部位感觉不适、胰岛素泵报警等意外情况发生如何处理。及时更换泵内瑞莫杜林，避免药液不够导致输注不足。皮肤感染的危害性及简单的皮肤护理措施.
3.3定期复查。
参考文献：
[1]刘琳，左燕玲等．1例妊娠并发重度肺动脉高压伴阴道流血患者的护理[J]．中国实用护理杂志，2014，30（8）：53—54
论文作者:黄琼艳
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/3
标签：肺动脉论文; 患儿论文; 高压论文; 胰岛素泵论文; 水肿论文; 静脉论文; 剂量论文; 《健康世界》2015年21期论文;